Radioterapia intraoperatória para o câncer de mama

Transcrição

1 Radioterapia intraoperatória para o câncer de mama Radioterapia Unidade Brasília Enfª Roberta Fiuza

2 Nas últimas décadas têm ocorrido em todo o mundo aumento significativo da incidência do câncer de mama. Ao que tudo indica é o resultado da interação de fatores genéticos, estilo de vida, hábitos reprodutivos e meio ambiente Acredita-se que 90% a 95% decorram de mutações somáticas que se verificam durante a vida. E 5% a 10% sejam hereditárias devido a herança de uma mutação germinativa ao nascimento. 141 Segundo JOHNSON THOMPSON, 2000.

3 Histórico Utilização de RT no tratamento do Ca de mama é descrita desde início do século XX com altas doses em única/poucas frações, tendo como consequência alta morbidade e baixo controle. Regaud & Ferroux (1927) e Coutard (1932): muitas frações em tempo maior levam a melhor controle e menor toxicidade.

4 Tratamento Conservador Cirurgia oncológica com preservação da mama Radioterapia da mama remanescente ± drenagens

5 Radioterapia Padrão 5 semanas Toda mama ± drenagens 1 semana Boost Total 6 semanas

6 RT Acelerada Total da Mama Estudo Canadense Europeu Francês Reino Unido 1 (START B) Reino Unido 2 (FAST) Esquema (dose/dias) 50/25 42,5/16 50/25 39/13 45/25 23/4 40/15 50/25 30/5 28,5/5

7 Motivos RADIOTERAPIA ACELERADA E PARCIAL DA MAMA idade Seguro Saúde Transporte Serviços próximos Perda de renda Custo

8 RT Acelerada Parcial da Mama Tratamentos em 5 dias Tratamentos em 5 dias Teleterapia Braquiterapia (LDR ou HDR) Tratamentos em dose única Tratamentos em dose única Elétrons Implantes permanentes

9 Tratamentos em dose única

10 Radiobiologia Tem sido utilizada para predizer vantagens terapêuticas de: Baixa dose Tumor normal Fracionamento acelerado com modesta diminuição da dose total Hipofracionamento. 5 Tem sido utilizado para predizer em

11 APBI Estudos de fase III Estudo N Braço Padrão RTOG 0413/ NSABP B Braço Experimental HDR intersticial MammoSite RT 3D parcial GEC-ESTRO 457 HDR intersticial Canadá 400 RT convencional RT 3D parcial Hungria 258 HDR intersticial TARGIT 2000 Milão (Itália) 1230 IntraBeam TARGIT RTIOP

12 Milão Fase III 1306 pacientes T < 2,5cm Idade > 48 anos Cirurgia conservadora R RT Convencional (60 Gy) RTIOP (21 Gy)

13 RTIOP Mama em Milão off trial

14 RTIOP Mama em Milão off trial Primeiro evento % RL verdadeira 2,3 Câncer de mama ipsilateral 1,3 Metástases regionais 1 Carcinoma contralateral 1 Outro câncer 1,8 Metástases distantes 1,4 Morte 0,6

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16 TARGIT-A Trial Número de Complicações TARGIT RT externa p Hematoma (cirurgia) 11 (1,0%) 7 (0,6%) 0,338 Seroma > 3 punções 23 (2,1%) 9 (0,8%) 0,012 Infecção (antibiótico EV) 20 (1,8%) 14 (1,3%) 0,292 Necrose de pele ou deiscência 31 (2,8%) 21 (1,9%) 0,155 RTOG radiodermite G3 ou 4 6 (0,5%) 23 (2,1%) 0,002 Toxicidade > G3 37 (3,3%) 44 (3,9%) 0,443

17 TARGIT-A Trial Seguimento de 4 anos TARGIT RT Recorrências axilares 4 3 Recorrências locais + distantes 1 1 Recorrência local 6 5 Logrank p=0,41 1,20% 0,95%

18 Aberto em maio/2004 Estudo Prospectivo Uni-institucional de Fase II Programa de Filantropia HSL e Secretaria Estadual da Saúde SP

19 RTIOP no HSL inclusão Idade (anos) >40 Histologia CDI/CDIS Tamanho (cm) < 3 Margens LNS Pele RNM (*) Negativas Negativo Negativa Tumor Unifocal Serviço de Radioterapia e Núcleo de Mastologia - HSL

20 RTIOP no HSL exclusão Não preencher critérios de inclusão Contra-indicações à cirurgia conservadora ou à RT Metástases RT prévia na Mama RTIOP como Boost Preservação de CAP Vontade das pacientes Serviço de Radioterapia e Núcleo de Mastologia - HSL

21 APBI Guidelines ASTRO Critério Aceitáveis (todos) Possibilidade de APBI Cuidadosos (qualquer fator) Protocolo Apenas (qualquer fator) Tamanho Até 2cm 2-3cm > 3cm Idade 60 anos anos < 50 anos BRCA Negativo - Positivo Tipo histológico CDI CLI CDIS Margem Negativa < 2mm Positiva Grau Qualquer - - Invasão linfovascular Negativa Focal Extensa Receptor estrógeno Positivo Negativo - CDIS/extensão intraductal Não permitida Até 3 mm > 3 cm Apresentação Unicêntrico - - Linfonodos Negativos Negativos Positivos QT neoadjuvante Não permitida Não permitida Sim Smith BD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74(4): , 2009

22 APBI Guidelines GEC-ESTRO Critério Baixo Risco (aceitável) Possibilidade de APBI Intermediário (possíveis) Alto Risco (contra-indicada) Tamanho T1, T2 T1, T2 T3, T4 Idade 50 anos anos < 40 anos Tipo histológico CDI CLI - Margem Negativa < 2mm Positiva Invasão linfovascular Negativa Negativa Positiva Receptor estrógeno Qualquer Qualquer - CDIS/extensão intraductal Não permitida Não permitida Presente Apresentação Unicêntrico Unicêntrico Multicêntrico Linfonodos Negativos Negativos Positivos QT neoadjuvante Não permitida Não permitida Sim Polgár C et al. Radiother & Oncol 2010 in press

23 Agosto de 2009 Novo projeto de pesquisa sobre o mesmo tema Recoleta dos dados Mudança nos critérios de inclusão Objetivos: 1. toxicidade, eficácia oncológica 2. destacar a técnica de RT

24 Mudança nos critérios de inclusão Inicial 40 anos CDI/ CDIS Tu < 3 cm Margens negativas LN negativos Pele livre Atual 50 anos CDI RNM/MMG/USG Imuno-histoquímica Análise de BRCA 1/2 Tu < 2 cm

25 Etapas Cirurgia Análise de margens e linfonodo sentinela RTIOP caso ambos negativos

26 Etapas Silicone Alumínio Chumbo

27 Etapas Mobilização do parênquima Fixação do disco

28 Etapas Medida da espessura de tratamento

29 Etapas Paciente é transferida para sala do acelerador linear

30 Etapas Posicionamento e acoplamento do cone

31 Etapas Portal film prévio ao tratamento Anteparo Cavidade

32 Etapas Situações inadequadas

33 Etapas

34 Resultados Período de 6 anos (2004 a 2010) Idade mediana 57 (40-85) N=161 INCLUÍDAS N=127 TRATADAS N=34 EXCLUÍDAS Análise Condição N FU (m) Range Oncológica FU 24 meses Qualquer evento mamário Estética FU 12 meses Toxicidade nenhuma

35 Resultados Critérios de Exclusão (n=34) 15.15% 3.03% 3.03% 54.54% 3.03% 9.09% RTIOP do CAP 18.18% 3.03% Tumor metastático na mama Invasão de peitoral maior LNS irreconhecível Tumor prinário não reconhecido LNS positivo Multifocal/multicêntrico T > 3cm

36 Resultados Tipo Toxicidades Precoce Deiscência Eritema Deiscência Dor mamária Eritema Seroma Hematoma Tardia Retração mamilar Esteatonecrose Fibrose Linfedema de braço Fibrose leve Esteatonecrose

37 Resultados Estética após 1 ano 4.50% 1.80% 0.90% Excelente Bom Regular 91.70% Ruim Harvard/NSABP/RTOG score

38 Resultados Em 4 anos Sobrevida global Sobrevida causa-específica Sobrevida livre de doença Recidiva local 97,6% (3 eventos) 98,4% (2 eventos) 96% (5 eventos) 2,4% (n=2) Caso 1 RL+MD 20 meses Caso 2 RL multifocal 35 meses Recidiva regional Metástases distantes 1,2% (n=1 axila) 2,4% (n=2 pulmão e osso)

39 Conclusões (...e atrativos) RTIOP possibilita oferecer RT para pacientes com câncer de mama inicial com a mesma eficácia, porém em menor tempo e com baixo custo (aproveitamento do próprio equipamento do serviço de radioterapia) Já há respaldo nível I na literatura, e muito mais ainda virá

40 OBRIGADA!