Qual o papel da braquiterapia para os sarcomas de retroperitônio?

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1 Qual o papel da braquiterapia para os sarcomas de retroperitônio? Dr. Matheus Hermes Leal matleal@hotmail.com R3 Serviço de Radioterapia Hospital de Clínicas de Porto Alegre 30/04/2014

2 Introdução Neoplasias primárias do retroperitônio correspondem a % dos cânceres* Sarcomas do retroperitônio costumam apresentar-se na sexta década de vida sem alterações na distribuição por gênero, representando 10 a 15% dos sarcomas de partes moles Tipos histológicos principais do adulto: -Leiomiossarcoma - Lipossarcoma - Sarcomas Indiferenciados (incluindo pleomórficos) * Surveillance, Epidemiology, and End Results Data: Retroperitoneal Malignancies, 2002

3 Sumário do Tratamento Tratamento consiste na ressecção cirúrgica primária Cirurgia é complicada pela anatomia do retroperitônio (rim, vasculatura renal e contato com o peritônio) Fatores prognósticos principais incluem o tipo de ressecção, seguida pelo grau do tumor, idade e tamanho do tumor* Mesmo com ressecção completa, controle local é pobre (41 50% em 5 anos) e a recaída é principalmente local (90%) em pacientes de alto risco ** A progressão local da doença é relacionada a 75% da mortalidade *** * Jaques DP, Coit DG, Hajdu SI, Brennan MF. Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneum. Ann Surg 1990;212:51 ** Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma: implications for management. Heslin MJ, Lewis JJ, Nadler E, Newman E, Woodruff JM, Casper ES, Leung D, Brennan MF J Clin Oncol. 1997;15(8):2832 *** Lewis JJ, et al. Retroperitoneal soft-tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single institution. Ann Surg1998;228(3):

4 Sumário do Tratamento Existe estudo prospectivo controlado em andamento avaliando o papel da radioterapia externa comparada com cirurgia apenas* Estudos retrospectivos e prospectivos não controlados (séries de instituições) são base teórica para radioterapia externa visando controle local ** *** Perspectiva de melhora do controle local com escalonamento da dose**** * EORTC ** Prognostic factors in retroperitoneal sarcoma: a multivariate analysis of a series of 165 patients of the French Cancer Center Federation Sarcoma Group. Stoeckle E, Coindre JM, Bonvalot S, Kantor G, Terrier P, Bonichon F, Nguyen Bui B, French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group Cancer. 2001;92(2):359. *** Long-term results of two prospective trials of preoperative external beam radiotherapy for localized intermediate-or high-grade retroperitoneal soft tissue sarcoma. Pawlik TM, Pisters PW, Mikula L, Feig BW, Hunt KK, Cormier JN, Ballo MT, Catton CN, Jones JJ, O'Sullivan B, Pollock RE, Swallow CJ Ann Surg Oncol. 2006;13(4):508. ****Fein DA, Corn BW, Lanciano RM, et al. Management ofretroperitoneal sarcomas: Does dose escalation impact on locoregional control? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:

5 Sumário do Tratamento Radioterapia neoadjuvante foi comparada com radioterapia pósoperatória em pacientes com sarcomas de extremidade, demonstrando controle local similar, com melhor perfil de toxicidade para radioterapia neoadj* Tendência de utilizar radioterapia neoadjuvante pelo racional: - Delineamento do GTV - Espaçamento de OARs - Melhor efeito radiobiológico associado à oxigenação do tumor -Minimização do risco de disseminação peritoneal e possibilidade de conversão para doença ressecável * Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. O'Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, Bell R, Catton C, Chabot P, Wunder J, Kandel R, Goddard K, Sadura A, Pater J, Zee B Lancet. 2002;359(9325):2235

6 Sumário do Tratamento IORT demonstrou melhor controle local comparada a controles históricos em estudos não randomizados, com toxicidade aceitável e um ensaio randomizado demonstrou melhores resultados comparado à radioterapia adjuvante apenas* ** Publicadas tentativas de utilizar IMRT para escalonar dose com perfis de toxicidade aceitáveis *** * Use of intraoperative electron beam radiotherapy in the management of retroperitoneal soft tissue sarcomas.petersen IA, Haddock MG, Donohue JH, Nagorney DM, Grill JP, Sargent DJ, Gunderson Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52(2):469 ** Intraoperative radiotherapy in retroperitoneal sarcomas. Final results of a prospective, randomized, clinical trial. Sindelar WF, Kinsella TJ, Chen PW, DeLaney TF, Tepper JE, Rosenberg SA, Glatstein E Arch Surg. 1993;128(4):402. *** Intensity modulated radiation-therapy for preoperative posterior abdominal wall irradiation of retroperitoneal liposarcomas. Bossi A, De Wever I, Van Limbergen E, Vanstraelen B Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67(1):164.

7 Papel da Braquiterapia Ensaio clínico randomizado avaliando o papel da monoterapia com braquiterapia (42 45 Gy em 4 6 dias) em sarcomas de partes moles Extrapolação de data Desfechos foram recorrência local e sistêmica

8 Papel da Braquiterapia

9 Papel da Braquiterapia Demonstrou melhora do controle local com braquiterapia (82% vs 69%) em 5 anos Controle local não se alterou no sub-grupo histológico de baixo grau Não alterou sobrevida global Não alterou recorrência à distância

10 Papel da Braquiterapia Descreveu série de casos da instituição submetidos à braquiterapia intraoperatória (12 15 Gy) com aplicador de Harrison-Anderson- Mick, 78% dos quais complementaram tratamento com radioterapia pós-operatória. Analisou controle local e outras características da série de pacientes

11 Aplicador Dispositivo de silicone maleável com cateteres entremeados

12 Papel da Braquiterapia

13 Papel da Braquiterapia Conclui que IOBRT melhorou controle local comparada com controles históricos Conclui que grupo de pacientes não recorrentes apresentaram ainda melhor controle local com tratamento (74%) Alega que dispositivo HAM é maleável, apresentando melhor conformação do que cone de eletrons (homogeneidade). Sustenta que tempo de observação para avaliar controle local com sarcomas é maior (10 anos)

14 Papel da Braquiterapia Ensaio clínico com 40 pacientes que receberam radioterapia pré-op, alocados para braquiterapia (20-25 Gy) ou nenhum outro tratamento Comparou curvas de sobrevida e sobrevida livre de progressão Publicada atualização em Janeiro/2014

15 Papel da Braquiterapia

16 Papel da Braquiterapia Na análise em 10 anos persistiu a mesma sobrevida e desapareceu a vantagem em controle local do grupo que recebeu adição de braquiterapia A conclusão do estudo foi de que a associação de radioterapia melhora o controle local comparado a controles históricos, porém a adição de braquiterapia não tem impacto

17 Técnica Várias técnicas de braquiterapia descritas na literatura para sarcomas de partes moles (a maioria para tumores de extremidade) Estudos com Aplicações com LDR e HDR A mais comum envolve a aplicação de cateteres intra-operatórios objetivando melhorar visualização do tumor e OARs. Estruturas devem ser marcadas com dispositivos radiopacos para auxiliar no planejamento Volume alvo inclui o leito tumoral + margens craniais de 2 cm e radiais de 1-2 cm Após aplicação de cateteres, colocam-se as dummy ribbons para identificação das paradas da fonte Recomenda-se planejamento com tomografia* * American Brachytherapy Society (ABS) consensus statement for sarcoma brachytherapy. Caroline L. Holloway1, Thomas F. DeLaney, Kaled M. Alektiar, Phillip M. Devlin, Desmond A. O Farrell, D. Jeffrey Demanes Brachytherapy 2013

18 Técnica Exemplos de posicionamento dos cateteres em paralelo e perpendiculares * American Brachytherapy Society (ABS) consensus statement for sarcoma brachytherapy. Caroline L. Holloway1, Thomas F. DeLaney, Kaled M. Alektiar, Phillip M. Devlin, Desmond A. O Farrell, D. Jeffrey Demanes Brachytherapy 2013

19 Técnica Exemplos de posicionamento dos cateteres em tumor de retroperitônio

20 Técnica Curvas de isodose entre % * American Brachytherapy Society (ABS) consensus statement for sarcoma brachytherapy. Caroline L. Holloway1, Thomas F. DeLaney, Kaled M. Alektiar, Phillip M. Devlin, Desmond A. O Farrell, D. Jeffrey Demanes Brachytherapy 2013

21 Técnica Não existem dados fidedignos na literatura recomendando constraints ou cobertura do CTV O tratamento não deve começar antes de 5 dias pelo risco de toxicidade * * Alektiar KM, Zelefsky MJ, Brennan MF. Morbidity of adjuvant brachytherapy in soft tissue sarcoma of the extremity and superficial trunk. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:1273e1279.

22 Conclusões Existe evidência de que a braquiterapia pode aumentar controle local em sarcomas quando comparada com cirurgia isolada Estudos são controversos em relação à aplicação do boost intraoperatório com braquiterapia IMRT talvez tenha melhores resultados em toxicidade e controle local Avalia-se o espaço da braquiterapia para sarcomas em pacientes pediátricos e já irradiados (recorrência) Nos serviços que dispõe de IORT com eletrons, talvez essa seja uma opção tecnicamente mais simples