Explorando o escalonamento de dose em radioterapia

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Lucas Gabriel Marques Caldeira
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1 XI Encontro de técnicos em radioterapia Explorando o escalonamento de dose em radioterapia Rafael Gadia

2 Conceitode escalonamentode dose Tratamentos com dose de radiação maior do que a dose padrão com intuito de aumentar a radiocurabilidade ou a taxa de morte das células tumorais.

3 Relaçãodose/respostatumoral Morte Celular Dose letal A Dose

4 Relaçãodose/respostatumoral Dose letal Dose Morte Celular A Insuficiente Importante Desnecessária

5 Fatores que influenciam a dose letal Radiossensibilidade do tumor -linfomas> mama > intestino> melanoma Tamanho do tumor -> volume > dose Dose por fração - hipofracionamento, hiperfracionamento, convencional Tipo de radiação -fótons> prótons> neutrons

6 Como descobrir qual é a dose letal? In vitro - irradiando células tumorais em culturas - tumores em animais In vivo - estudos clínicos - doses que proporcionem um controle local da doença - resposta clínica completa duradoura(> 5 anos) Porém, não podemos esquecer dos orgãos normais.

7 Oproblemadoescalonamento Morte Celular Dose

8 Oproblemadoescalonamento Morte Celular 10% % X Dose

9 Oproblemadoescalonamento Morte Celular 90% % % % X Y Dose

10 Como escalonar dose sem aumentar o risco de complicações? Avanços tecnológicos -Entrega de dose - Radiobiologia

11 Perspectivahistórica Roentgen Regaud & Ferroux Henri Coutard Descoberta do Raio-X Importância do fracionamento Esquema com 2Gy/dia Hipofracionamentos Dose total até 50Gy

12 RTineficaz % 30% Dose Morte Celular

$fracionamento Esquema com 2Gy/dia$

13 Perspectivahistórica Roentgen Regaud & Ferroux Henri Coutard Descoberta do Raio-X Importância do fracionamento Esquema com 2Gy/dia Hipofracionamentos Dose total até 50Gy

14 RTpoucoeficaz Dose 50% Morte Celular

15 Perspectivahistórica em diante Telecobalto Acelerador Linear 3D, IMRT, SRS, SBRT, IGRT, VMAT Dose total até 60Gy Dose total até 70Gy Dose total > 70Gy Hipofracionamentos

16 Dose RTeficaz % % Morte Celular

17 Perspectivahistórica em diante Telecobalto Acelerador Linear 3D, IMRT, SRS, SBRT, IGRT, VMAT Dose total até 60Gy Dose total até 70Gy Dose total > 70Gy Hipofracionamentos

18 RTmuitoeficaz 90% Morte Celular Janela terapêutica 1% Dose

19 Avançostecnológicos Definição do alvo Raio-X

20 Avançostecnológicos Definição do alvo Tomografia PET-CT RNM

21 Avançostecnológicos Planejamento tridimensional

22 Avançostecnológicos Distribuição de dose l

23 Distribuição de dose IMRT Conformacional

24 Distribuição de dose IMRT BexigaConformacional Próstata Reto IMRT Conformacional

25 Imobilização

26 Imobilização

27 Tomografia4D

28 CT plan Tratamento -IGRT

29 CBCT - acquisição Tratamento - IGRT

30 CBCT pós fusão Tratamento - IGRT

31 CBCT pós fusão Tratamento - IGRT Reposicionamento

32 Exemplosdeescalonamentodedose Aumentando a dose absoluta Câncer de próstata - 35x2Gy para 40x2Gy Câncer de esôfago - 28x1.8Gy para 36x1.8Gy

33 Pacientes com tumor de próstata T1-2 tratados com RT em 9 centros dos EUA Dose < 70Gy Livre de falha PSA N = % FU med = 6 anos Anos após RT Kupelian et al IJROBP 2005

34 Controle Local Biópsias Após Radioterapia com IMRT Controle local % 76% 66% 48% 54.8 Gy 70.2 Gy 75.6 Gy 81 Gy Dose Zelefsky 4TH Annual Advanced Prostate Brachytherapy Conference, Seattle 2001

35 20 MSKCC IMRT vs 3D Toxicidade retal % toxicidade retal grau % 15% 81 Gy3D p< GyIMRT Meses Zelefsky et al J Urol 2001

36 IMRTcâncerdepróstata Dose 3% % Morte Celular 81Gy

37 Lições do escalonamento de dose no câncer de próstata Dose letal 78-80Gy Escalonamento aumentou controle da doença sem aumentar os efeitos colaterais Alta tecnologia é fundamental Contras do escalonamento com aumento absoluto da dose: -aumentodo tempo de tto(> 8 semanas) - inconveniência aos pacientes - aumento dos custos(tempo de aparelho e deslocamentos)

38 RTOG94-05 Câncer de esôfago 50.4Gy em 28x1.8Gy CEC ou Adenoca T1-T4 e N0-N1 64.8Gy em 36x1.8Gy 236 pacientes durante Radioterapia 2D Desfecho primário: sobrevida global Minsky et al. JCO, 20, 2002

39 100 SobrevidaGlobal RTOG Morte por toxicidade relacionada ao tto: % Vivos 50 Dose alta 10% Dose padrão 2% 50.4Gy 25 0 Tempo em meses 64.8Gy Minsky et al. JCO, 20, 2002

40 Lições do escalonamento de dose no câncer de esôfago Não houve melhora do controle local da doença Escalonamento aumentou toxicidade tardia Maior número de mortes relacionadas ao tto Sem alta tecnologia, escalonamento pode ser deletério

41 Exemplosdeescalonamentodedose Aumentando a dose biológica Câncer de pulmão - 30x2Gy para 3x20Gy

42 0 30x2Gy 3x20Gy Quanto maior a dose/fração maior a mortalidade Morte Celular 75% 100% sd N frações Dose (Gy)

43 Câncerdepulmão 30x2Gy 3x20Gy 30x2Gy 3x20cGy 3x20Gy é biologicamente 2,5x mais potente

44 Resultados Controle local Complicações graves Sobrevida 5a 1 30x2Gy 50% 1% 40% 2 3x20Gy > 90% 3% 56% 1 Rowel N P et al. Thorax, Timmerman. JAMA, 2010

45 RTmuitoeficaz Dose % 1% Morte Celular

46 Lições do escalonamento de dose biológica Dose biológicas ablativas Com alta tecnologia é seguro Tto mais curtos 1-5 frações Maior conveniência aos pacientes Menor custo

47 Conclusões Escalonamento de dose é uma estratégia importante para aumentar o controle da doença Uso de alta tecnologia é indispensável Escalonamento de dose biológica é melhor: -Ttomaiscurtos1-5 frações - Maior conveniência aos pacientes - Menor custo

48 Obrigado. 03/05/14

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