Leksell L Acta Chir Scand 101: , 1951

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João Pedro de Paiva de Andrade
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1 39ª Jornada Paulista de Radiologia (JPR 2009) 30 de abril a 3 de maio de 2009 Aplicações Clínicas da Radioterapia Estereotática Corporal Eduardo Weltman Disciplina de Radioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Serviço de Radioterapia do Hospital Israelita Albert Einstein

2 Radioterapia Estereotática Corporal Radiocirurgia Extracrânio Conceitos básicos Aspectos técnicos Aplicações clínicas

3 Radioterapia Estereotática Intracraniana Radiocirurgia Radioterapia dirigida por um sistema de estereotaxia, aplicada a um volume intracraniano pequeno em uma única sessão. Lars Leksell Leksell L Acta Chir Scand 101: , 1951

4 Radioterapia Estereotática Intracraniana Radiocirurgia Aceleradores Lineares Aceleradores de Partículas Gamma-Knife

5 n (número de extrapolação) Curvas de Sobrevida Dq (dose limiar) 1/ 1 Do (inclinação ombro) 1/Do (segunda inclinação) ndo: Dose para reduzir FS para e -1 Morte Celular Exponencial: FS = e D/ 1Do [1 (1 - e -D/nDo ) n ]

6 Radiossensibilidade Celular Fração de Sobrevida 1/Dq 1-0,1-0,01-1/D0 Curvas de Sobrevida 0,001 - I I I I I I I I Dose cgy Parâmetros das Curvas de Sobrevida

7 Teoria dos Alvos e Modelo Linear Quadrático Single Hit - α Efeito por único evento Dano irrecuperável Independe do efeito oxigênio Importante em doses baixas (< α/β) X Multi-target target - β Efeito por acumulação de danos Pode ser recuperado Depende do efeito oxigênio Importante em doses altas (> α/β) Somatória dos Efeitos

8 Fracionamento Convencional: 1,8 Gy a 3 Gy por fração α / β A B Radiocirurgia: Fração única > 8 Gy Single Hit Multi-Target

9 Resposta Segundo α/β Fração de Sobrevida 1 - α/β Baixo 0,1-0,01-0,001 - α/β Alto I I I I I I I I Dose cgy

10 Tabela de α/β Tecidos de Resposta Aguda α/β Tecidos de Resposta Tardia α/β Mucosa Jejunal 13 Gy Medula Espinal 1,6 5 Gy Mucosa Colônica 7 Gy Rim 0,5 5 Gy Epitélio Dérmico 10 Gy Pulmão 1,6 4,5 Gy Células Espermatogênicas 13 Gy Fígado 1,4 3,5 Gy Medula Óssea 9 Gy Pele Humana 1,6 4,5 Gy Malanócitos 6,5 Gy Cartilagem e Submucosa 1,0 4,9 Gy Tumores Fibrossarcoma de Rato 10 Gy Dérmico 2,5 + 1 Gy Tumores Humanos 6 25 Gy Bexiga 5,0 10 Gy Tumores Experimentais Gy Ósseo 1,8 2,5 Gy

11 Radioterapia Estereotática Corporal = Radiocirurgia Extracrânio = Dose única ou poucas frações elevada a alvo extracraniano

12 Radioterapia Estereotática Corporal Técnica de radioterapia em que se tratam lesões extracranianas utilizando: Planejamento computadorizado Técnica conformada Poucas frações de tratamento Localização guiada por imagens Correções em tempo real

13 Radioterapia Estereotáxica Corporal Conceitos básicos Aspectos técnicos Aplicações práticas

14 Objetivo da Radioterapia Moderna Cura sem Seqüelas

15 Como? Precisão do Tratamento

16 IGRT TUBO RX Precisão: 0,4 mm TUBO RX

17 Registro e Fusão de Imagens IGRT 2D + 2D = 3D 3D em tempo real = 4D Raio-X 1 Precisão: 0,4 mm Raio-X + DRR DRR 1 (CT)

18 IGRT

19 Localização do Paciente Refletores Infravermelhos

20 Porque IGRT com Gating? Mais precisão: Menor risco de erro geográfico PTV Diminuição do volume de tecido são irradiado

21 Tratamento de Lesão Pulmonar sem Gating

22 Tratamento de Lesão Pulmonar com Gating

23 Tratamento de Lesão Pulmonar com Gating

24 Radioterapia em Câncer de Próstata Modified from American Cancer Society - Atlas 2002

25 Colocação de Clipes na Próstata DRR Radiografias Ortogonais Litzenberg DW et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68(4): , 2007

26 Movimentação Interna da Próstata Radiografias em Tempo Real Tomografias em Tempo Real

27 IGRT em Câncer de Próstata

28 Monitoração em Tempo Real da Próstata Alonso-Arrizabalaga S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69(3): , 2007

29 Radioterapia Estereotáxica Corporal Conceitos básicos Aspectos técnicos Aplicações práticas

30 Radioterapia Estereotáxica Corporal Aplicações Clínicas Pulmão Fígado Próstata Coluna

31 Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Indicações Histologia CNPC Estádios I e II T1 / T2 ( 5 cm) / T3 (>5 cm) - N0M0 T3 apenas para lesões na parede torácica Paciente clinicamente inoperável Bom estado geral (KPS 80%) Tumores distantes pelo menos 2 cm da árvore brônquica Sem radioterapia prévia Chang BK & Timmerman RD American J Clin Oncol 30: , 2007

32 Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Limitações Chang BK & Timmerman RD American J Clin Oncol 30: , 2007

33 Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Universidade de Indiana Estudo fase I de escalonamento de dose 49 pacientes estádio clínico I inoperáveis 3 x 8 Gy = 24 Gy => aumentos de 6 Gy / fração Complicações: 3 x 24 Gy = 72 Gy em pacientes com lesões T2 e > 5 cm MTD: 3 x 22 Gy = 66 Gy McGarry RC et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 63: ; 2005

34 Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Universidade de Indiana Controle local: T1: 79% T2: 78,6% Recidiva local: 10/47 9 falhas: Dose 16 16Gy/fração Complicações: Bronquite, derrame pleural e pneumonite McGarry RC et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 63: ; 2005

35 Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Estudo Japonês Multicêntrico 245 pacientes / CNPCP EC I Doses: Gy no isocentro / 1-22 frações Seguimento mediano: 24 meses Complicações pulmonares Grau > 2: 2.4% Controle local: 86,5% (232 / 245) Sobrevida livre de doença em 5 anos: 78% Sobrevida global em 5 anos: 47% Onishi H et al Cancer 101: , 2004

36 Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Estudo Japonês Multicêntrico Onishi H et al Cancer 101: , 2004

37 Radioterapia Estereotáxica Corporal Aplicações Clínicas Pulmão Fígado Próstata Coluna

38 Radiocirurgia em Metástases Hepáticas Critérios de Seleção Até três lesões: volume tratado / volume fígado Diâmetro máximo 5 cm Inoperável / Irressecável / Recusa cirurgia Índice de Karnofsky > 70 Função hepática preservada Doença extra-hepática controlada Chang BK & Timmerman RD American J Clin Oncol 30: , 2007

39 Radiocirurgia em Metástases Hepáticas Fracionamentos / Resultados Karolinska 2 X 20 Gy (2 meses) BED = 120 Gy 3 X 15 Gy (semanal) BED = 112 Gy 10 Gy Gy Controle local: 100% em 12 meses Hidelberg Dose única: de 14 Gy até 26 Gy > 20 Gy: Controle local: 81% em 2 anos < 20 Gy: Controle local: 50% (3/6)

40 Radiocirurgia em Metástases Hepáticas Fracionamentos / Resultados University of Wuersburg 3 X 10 Gy BED = 60 Gy 10 Controle local: 76% em 12 meses Colorado 3 X 7 Gy a 3 X 10 Gy Controle local: 47% Texas Science Center 3 X 12 Gy até 124 cm 3 BED = 79,2 Gy 6 X 6 Gy até 807 cm 3 BED = 57,6 Gy Controle local: 94% em 12 meses Gy 10 Gy 10

41 University of Wuersburg 3 X 10 Gy Wulf J et al. Acta Oncol 45: , 2006

42 Abril 2001 a outubro pacientes / 174 lesões 60 pacientes avaliáveis Média 2,5 lesões / paciente (1 6) Lesões: 0,6 a 12,2 cm (M: 2,7 cm) Dose total: 30 Gy a 55 Gy Dose por fração: 2 Gy a 6 Gy Katz AW et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67(3): , 2007

43 Katz AW et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67(3): , 2007

44 Radioterapia Estereotáxica Corporal Aplicações Clínicas Pulmão Fígado Próstata Coluna

45 Radiobiologia do Câncer da Próstata α/β baixo: 1,2 a 3,1 Gy (2 Gy) Câncer de próstata baixo risco: 40 pacientes SBRT: = 33,5 Gy / 5 Fxs (5 X 6,7 Gy) Toxicidade aceitável Sobrevida livre de recidiva bioquímica Modelo matemático p/ 7,46 Gy X 5 em 5 anos: 95% Achado: 70% em 40 meses (Modelo: 80%) Fowler JF et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 56: , 2004

46 Radioterapia Estereotáxica Corporal Aplicações Clínicas Pulmão Fígado Próstata Coluna

47 Resultados Clínicos em Coluna

48 Resultados Clínicos em Coluna

49 Resultados Clínicos em Coluna

50 Resultados Clínicos em Vértebras

51 Obrigado! FMUSP HIAE

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