Vigilância ativa em câncer de próstata. Marcos Tobias Machado Setor de Uro-oncologia

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2 Vigilância ativa em câncer de próstata Marcos Tobias Machado Setor de Uro-oncologia

3 Argumentos que justificam a vigilância ativa como opção terapêutica

4 Câncer de próstata na era do PSA Apresentação clínica Redução significativa do volume tumoral Questionamento se o rastreamento poderia reduzir a mortalidade na era do PSA Stamay et al, J Urol, 2005

5 Apresentação por grupo de risco ao 100 diagnóstico Cooperberg et al, J Urol 2003

6 CaP microscópico X clínico X letal Apenas 1/3 casos diagnosticados morrerá de CaP

7 VA não é WW

8 Critérios para avaliar a segurança do tratamento vigilante Critérios de inclusão Gatilhos para intervenção Resultados no seguimento N.o de pacientes em que a janela de curabilidade poderia ser prejudicada com tratamento postergado

9 Critérios de avaliação de resultados após tratamento local Anatomo-patológico Recidiva bioquímica Desenvolvimento de metastáses Sobrevida câncer específica Sobrevida global

10 Critérios de indicação

11 Critérios de inclusão dos estudos Risco intermediário Toronto, Miami Baixo risco Toronto, ERSPC, Miami, San Francisco Muito baixo risco John Hopkins

12 Critérios de inclusão dos estudos Klotz et al, J Clin Oncol, 2010 n = 450, prospectivo, seguimento médio 6,8a (1-13) Seleção Seguimento Mudança Conduta >70a G 7 PSA 10ng/ml T1c-T2a Bx repetida (1, 4, 7 e 10a) PSA (PSADT > 3a) TR Nódulo palpável TD PSA < 3a Gleason > 7(4+3)

13 n = 616, ERSPC, seguimento médio 4,35 a Critérios de inclusão dos estudos van den Bergh et al, Eur Urol, 2009 Seleção Mudança Conduta >70a PSA < 10ng/ml T1c-T2; G 6 (até 2 cores) PSAD < 0,2 ng/m//cm 3 PSADT< 3a Gleason > 7(4+3)

14 Critérios de inclusão Carter HB J Urol 2007 dos estudos n = 407 Seguimento médio 5 anos mais jovens Seleção Seguimento Mudança Conduta T1c-T2a; G 6 (até 2 cores) até 50% por core PSAD 0,15 ng/m//cm 3 TR e PSA semestral Bx annual (>= 12 core) Gleason > 7 Acima 2 cores Bx Acima de 50% por core (PSA não determinante)

15 Crescimento dos tumores de baixo risco pela biópsia é pouco previsível Em séries de PR, 15% dos tumores de muito baixo risco (Epstein) tem fatores patológicos adversos, chegando a 40% nos casos de risco intermediário Pior fator discriminativo é Gleason > 6

16 Biópsia confirmatória antes de VA Irani et al. Confirmatory biopsy to select patients for AS 155 pacientes Idade < 75 anos PSA < 10 Menos do que 2/12 fragmentos Focos menores ou iguais a 3mm Após a rebiópsia de confirmação 36% dos casos eram ineligíveis para AS pelos critério inicialmente proposto

17 Gatilhos de intervenção

18 Critérios de intervenção terapêutica durante VA Aderência do paciente ao tratamento Cinética do PSA Seguimento com biópsia prostática

19 Aderência do paciente ao tratamento Depende do perfil psicológico e do grau de ansiedade do paciente quanto a presença do câncer A necessidade de biópsias repetidas também se associa a opção do paciente em realizar a intervenção O índice de intervenção por solicitação do paciente varia de 5-20%

20 Cinética do PSA Ainda que alguns estudos sugiram que um PSAdt < 3 anos seja seguro pra indicar intervenção, o estudo de Carter et al sugere que não há um valor adequado para PSAdt que permita uma intervenção sem um índice significativo de doença extraprostática ou fatores de agravo prognóstico

21 Seguimento com biópsia prostática A realização de uma segunda biópsia extensa antes da indicação de VA não melhora a acurácia quanto ao n.o de fragmentos e Gleason No seguimento, até 15% dos pacientes tem aumento do Gleason que indica intervenção A intervenção por aumento do Gleason promove um índice de pelo menos 30% de doença extraprostática

22 Qual a proporção de pacientes permanecem sem intervenção ao longo do tempo? Observando as experiências reportadas mundialmente estima-se que 50-70% dos pacientes incialmente incluídos permanecem em seguimento sem tratamento curativo num período de 5-7 anos

23 Conclusão Critérios de indicação para intervenção Os critérios atuais para indicação de intervenção não são plenamente confiáveis para evitar o tratamento retardado da doença em estágio mais avançado

24 Avaliação AP e recidiva bioquímica no tratamento retardado

25 Maior chance de progressão com o tratamento retardado Pode ocorrer um aumento no estadiamento e na graduação após o tratamento. Na série de Carter et al, 35% dos homens que tiveram tratamento postergado apresentavam doença pt3 disease Além disso, o risco de recorrência da doença não é desprezível. No estudo de Toronto, 50% dos pacientes tratados tardiamente tem recidiva bioquímica

26 Sobrevida global e câncer-específica

27 Sobrevida Klotz et al, J Clin Oncol, 2010 n = 450, prospectivo, seguimento médio 6,8a (1-13) Baixo risco e intermediário Sobrevida Global 78,6% Sobrevida CaP Específica: 97,2% 10 anos Todos os cinco pacientes PSAdt < 2 anos

28 Sobrevida van den Bergh et al, Eur Urol, 2009 n = 616, ERSPC, seguimento médio 4,35 a Baixo risco Sobrevida Global 77% Sobrevida doenca específica 100%

29 Sobrevida Carter HB J Urol 2007 n = 407 Seguimento médio 3,4 anos mais jovens Muito baixo risco Mortalidade global - 8 (2%) Sobrevida Câncer Específica 100%

30 Custos

31 Comparação de custos de vários centros Cirurgia radical X AS Redução de 43% a 78% nos custos em 15 anos Corcoran et al, Urology, 2010

32 Vigilância ativa Guidelines internacionais Mensagens finais A VA oferece aos pacientes a opção de evitar ou retardar o tratamento definitivo, ganhando tempo sem os efeitos secundários do tratamento No futuro, esperamos por melhores fatores preditivos que permitirão uma redução do diagnóstico de tumores clinicamente insignificantes, reduzindo significativamente também os tratamentos desnecessários

33 Perspectivas futuras

34 PCA3, pten e fusão TMPRSS2 podem detectar tumores de próstata mais agressivos

35 A negative multi-parametric MRI can rule out up to 97% of clinically significant prostate cancer RNM realizada previamente a biópsia em 65 pacientes Detecção de CaP 50% Se RNM negativa, 97% de chance para excluir câncer significativo Arumainayagam et al, EAU 2011

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