Doença Localizada. Radioterapia exclusiva em estádios iniciais: quando indicar? Robson Ferrigno

Transcrição

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2 Doença Localizada Radioterapia exclusiva em estádios iniciais: quando indicar? Robson Ferrigno

3 Esta apresentação não tem qualquer conflito Esta apresentação não tem qualquer conflito de interesse

4 Câncer de pulmão Causa mais freqüente de morte por câncer na América do Norte 13% de todos os cânceres diagnosticados 75%: não pequenas células Estádio I (T1-2 / N0): 15-20% Cirurgia: 60-70% de sobrevida em 5 anos Radioterapia convencional: 10-30% de sobrevida em 5 anos

5 Radioterapia no câncer de pulmão Os resultados de radioterapia convencional ou conformada em estádios iniciais de câncer de pulmão de células não pequenas são inferiores aos da cirurgia Os estudos de escalonamento de dose foram negativos para melhora do controle local e sobrevida Os avanços tecnológicos da radioterapia, graças aos sistemas computadorizados e recursos de posicionamento e precisão, permitiram o desenvolvimento da radioterapia estereotática extra-craniana Com isso, é possível liberar doses altas e ablativas na lesão primária i sem afetar os tecidos adjacentes Com essa tecnologia houve melhora substancial dos resultados de controle local

6 Evolução técnica da radioterapia CONVENCIONAL CONFORMADA IMRT IGRT

7 O que é radioterapia estereotáxica?

8 A radioterapia estereotáxica se refere à toda radioterapia que utiliza recursos para posicionamento i adequado d dos pacientes

9 Definições IGRT = Image Guided Radiation Therapy SBRT = Stereotactic Body Radiation Therapy SBRT = IGRT + regime hipofracionado

10 SBRT Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) é uma técnica que utiliza recursos de imagem (IGRT) para localizar com precisão o tumor e, com isso, liberar altas doses de radiação em poucas frações (1 5) Racional: Obter melhor controle local do tumor primário através de dose biológica i mais efetiva, aumentando a dose por dia, em poucas frações, sem aumentar as complicações

11 1 Tomografia de planejamento 4D

12 2 Desenho do alvo

13 2 Desenho do alvo

14 3 Planejamento do tratamento

15 3 Planejamento do tratamento

16 3 Planejamento do tratamento

17 4 Avaliação do plano 54Gy (3 x 18Gy) 20Gy

18 4 Avaliação do plano

19 4 Avaliação do plano Pulmão V 20 de pulmão = 6%

20 5 Verificação do posicionamento

21 5 Verificação do posicionamento

22 5 Verificação do posicionamento

23 5 Verificação do posicionamento

24 5 Verificação do posicionamento

25 5 Verificação do posicionamento

26 Evolução Planejamento Após 5 anos

27 Evolução Planejamento Após 6 meses

28 Quais os critérios para indicação de RT em estádios iniciais?

29 Indicações de SBRT Histologia CNPC Estádios Ia e Ib até 4 cm Paciente clinicamente inoperável Bom estado geral (K 80%) Tumores distantes pelo menos 2 cm da árvore brônquica Sem radioterapia prévia

30 Indicações de SBRT

31 O que esperar das toxicidades?

32 Toxicidade da SBRT Pneumonite actínica todas localizações Derrame pericárdico centrais Fratura ou necrose de brônquio centrais Fratura de costela parede torácica Dor em gradeado costal parede torácica Toxicidade cutânea periféricos Esofagite centrais Plexopatia centrais

33 Toxicidade da SBRT Estudo Fracionamento Toxicidade grau 3 Ano RTOG x 18 Gy 12,7% 2010 JCOG x 12 Gy 8% 2012 RTOG x 12 Gy 13,3% 2013 RTOG x34Gy 98% 9,8% 2013 RTOG x 18 Gy 16% 2013

34 Toxicidade

35 Toxicidade Complicações graves: 14/70 (20%) Tempo mediano: 10,5 meses Seis mortes provocadas pela SBRT Fadiga, dor torácica e pneumonite Uma morte por derrame pericárdico Mais freqüente em tumores centrais

36 Toxicidade 83% 54%

37 Toxicidade Análise de 59 pacientes do RTOG x 18 Gy Seguimento mediano = 35 meses Toxicidade Grau 3: 12,7% Grau 4: 3,5% Timmerman RD et al

38 Toxicidade Análise de 20 publicações 315 pacientes Mortalidade: 2,7% Toxicidade grau 3 e 4: < 9% Toxicidade aceitável com fracionamento adequado

39 Toxicidade

40 Toxicidade Recomendação de fracionamento pela localização Periférico ideal: 3 x 18 Gy Parede torácica: 5 x 10 Gy Central: 8 x 7,5 Gy Bongers, JTO 2011

41 Pneumonite ou recidiva? Pneumonite sub aguda Pneumonite sub-aguda Mediana de 6 meses após SBRT PET/CT capta até um anó após Biópsia se SUV > 5 após um ano

42 Update dos principais estudos

43 Controle local Autor Ano Fracionamento Controle local em 3 anos Lagerwaard x 20 Gy 85% Fakiris x 20 Gy 88% Timmerman x 18 Gy 91% Bauman x 15 Gy 80% Fritz x 30 Gy 80% Nyman x 15 Gy 80% Zimmerman x 12.5 Gy 87% Xia x 5 Gy 95% Hara x 34 Gy 80% Nagata x 12 Gy 94%

44 Avaliação de 35 estudos Resultados em 3 anos: SG: 57% SCE: 70% CL: 80% MD: 11-29% Chi A et al. Radiotherapy & Oncology 2010

45 Experiência japonesa Análise retrospectiva de 2226 pacientes com NSCLC estádio I IA: 1601 e IB: Instituições japonesas Vários fracionamentos: 3 12 frações Seguimento mediano: 32 meses Sobrevida global em 3 anos: 72% Sobrevida livre de doença em 3 anos: 85% Controle local: l T1: 87% T2: 72% Complicações pulmonares grau 3: 2,9% Onishi H et al. ASTRO 2013

46 RTOG 0915 Estudo randomizado fase II Comparação entre 1 x 34 Gy Vs 4x12Gy T1/T2 N0 M0 (PET/CT) clínicamente inoperáveis 86 pacientes Seguimento mediano = 20,6 meses 1 ano 1 x 34 Gy 4 x 12 Gy SG 85,4% 91,1% SLD 78% 84,4% CL 97,1% 97,6% Tx G III 9,8% 13,3% Videtic GM et al. ASTRO 2013

47 SBRT Vs Cirurgia Custo efetividade Comparação de custo efetividade entre SBRT, ressecção em cunha e lobectomia Pacientes marginalmente operáveis (MO) e claramente operáveis (CO) > 65 anos Modelo Markov Considerando eficácia, toxicidade, custo e qualidade de vida: SBRT foi quase sempre mais custo efetivo em pacientes MO Lobectomia foi a opção com melhor custo efetividade para os pacientes CO Shah A GM et al. ASTRO 2013

48 Take-Home message

49 Conclusões Os resultados de radioterapia exclusiva com fracionamento convencional para câncer de pulmão inicial são muito ruins e bem piores do que a cirurgia Para o câncer de pulmão, a SBRT representa uma opção efetiva à cirurgia, nos casos de neoplasias de células não pequenas, estádios Ia e Ib, periféricos e clinicamente inoperáveis Está crescente o emprego também para tumores centrais com fracionamentos mais adequados Para pacientes clínicamente operáveis a cirurgia ainda é o tratamento padrão uma vez que os estudos fases III para essas situações comparando SBRT com cirurgia fecharam precocemente por falta de recrutamento

50 OBRIGADO