Câncer de Pulmão. Tratamento Cirúrgico DR. RAFAEL PANOSSO CADORE

Transcrição

1 Câncer de Pulmão Tratamento Cirúrgico DR. RAFAEL PANOSSO CADORE

2 Epidemiologia! O câncer de pulmão é a neoplasia que mais mata no mundo desde 1953 ( mulheres 1985). No Brasil, para 2014, foram casos novos de câncer de pulmão entre homens e entre mulheres. 2012: 1,8 milhões de novos casos no mundo. Aumento na incidência nos últimos anos (envelhecimento da população, industrialização e urbanização), em especial mulheres e não fumantes. 2014: mortes no Brasil

3 Mortalidade por Câncer! Mulheres (Brasil)!

4 Mortalidade por Câncer! Mulheres (RS)!

5 Mortalidade por Câncer! Homens!

6 Fatores de Risco! TABAGISMO ( 20x) 80%. Exposição ocupacional ( asbesto, cromo, níquel, radônio). Radiação ionizante. Tabagismo passivo. Fatores genéticos ( mutação p53, Kras, myc, EGFR, ALK). Câncer de cabeça e pescoço ou esôfago. Fibrose pulmonar ( 7x). HIV. Fatores dietéticos ( Beta-caroteno).

7 Apresentação Clínica! A maioria é assintomático achado ocasionalmente em exames de imagem. Queixa mais comum é a tosse ( 50 a 75%) principalmente tumores centrais. Outras queixas comuns: hemoptise, dor torácica, dispnéia, inapetência e perda de peso. Queixas específicas: disfonia ou rouquidão (L. recorrente), S. de Horner (Pancoast), dores ósseas (metástases ou osteoartropatia hipertrófica), SVCS ( pequenas células). Lesões residuais pós tratamento de pneumonias ou lesão em vidro fosco como achados acidentais.

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10 Histologia! Cerca de 95% de linhagem epitelial (não-pequenas células e pequenas células). Os demais são de origem mesenquimal (Sarcomas) e os Linfomas (BALT). Não-pequenas células (80%) adenocarcinoma (metade dos casos) e carcinoma escamoso. Câncer de pulmão de pequenas células (15%) está SEMPRE relacionado ao tabagismo. O único tipo histológico não associado ao tabagismo é o adenocarcinoma ( mulheres, jovens, com doença agressiva lembrar de pesquisar mutação de EGFR e ALK). Tumores de grande volume e crescimento rápido em jovens do sexo masculino - PNET ou tumor de Askin ( neuroendócrino ).

11 Imunohistoquímica! I. Adenocarcinoma : TTF1, CK7, napsina A, CD20 negativo II. Carcinoma epidermóide: CK7, CK5,6, p63 III. Adenoescamoso: padrão misto IV. Carcinoma de pequenas células ( linhagem neuroendócrina) : cromogranina A, sinaptofisina, enolase, Leu-7, TTF1 >>>>>> eventualmente o adenocarcinoma pouco diferenciado se confunde com o carcinoma de pequenas-células, inclusive na IHQ

12 Antigo Bronquioloalveolar (BAC)

13 Abordagem Diagnóstica! Sempre pesquisar na história clinica e exame físico sinais de doença a distância ( ex: linfonodo supraclavicular diagnóstico histológico e estadimento N3). Normalmente inicia-se com Broncoscopia (melhor conhecimento da anatomia e 10% de chance de lesões endobrônquicas). Lesões centrais (epidermóide e pequenas células broncocoscopia. Lesões periféricas ( sem diagnóstico pela broncoscopia) biópsia transtorácica por US ou TC ou cirurgia com congelação. Se presença de adenomegalias ( bulky disease): mediastinoscopia ( diagnóstico e estadiamento no mesmo procedimento).

14 TNM T Tumor primário. TX Tumor primário não individualizado. T0 Sem evidência de tumor. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor 3 cm no maior diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral: T1a tumor 2 cm T1b tumor > 2 cm mas 3 cm T2 Tumor > 2 cm mas 7 cm ou qualquer destes achados: envolvimento do brônquio principal a mais de 2 cm da carina principal, invasão da pleura visceral, associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem envolvimento de todo o pulmão. T2a tumor > 3cm mas 5 cm T2b tumor > 5cm mas 7 cm T3 Tumor > 7 cm ou que invade qualquer uma das seguintes estruturas: parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleural mediastinal, pericárdio; ou tumor com menos de 2 cm da carina principal, mas sem envolvimento desta; ou se houver atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo pulmão; ou nódulo(s) tumoral (ais) no mesmo lobo do tumor primário. T4 Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer uma das seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, nervo laríngeo recorrente, traquéia, esôfago, corpo vertebral, carina principal; nódulo(s) tumoral (ais) isolado em outro lobo ipsilateral

15 TNM N Linfonodos NX Linfonodo regional não foram avaliados. N0 Sem metástase em linfonodo regional. N1 Metástase em linfonodo peribrônquico ipsilateral e/ou hilar ipsilateral e intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta. N2 Metástase em linfonodo mediastinal ipsilateral e/ou submarina N3 Metástase em linfonodo mediastinal contralateral; hilar contralateral; escalênico ipsilateral ou contralateral; ou supraclavicular. M Metástases à distância MX Metástase à distância não estudada M0 Sem evidência de metástase à distância M1 Metástase à distância: M1a Nódulo (s) tumoral (ais) em lobo contralateral; tumor com nódulo pleural ou derrame pleural ou pericárdico maligno. M1b Metástase à distância (fora do tórax).

16 Estadiamento! N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 (nódulo no mesmo lobo) IIB IIIA IIIA IIIB T4 (extensão) IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV

17 Estadiamento Clínico Pré-Operatório! Laboratório: provas de função hepática e renal, coagulograma, albumina e transferrina, eletrólitos incluindo cálcio e fósforo. Espirometria ( ou outras provas de função pulmonar). Cintilografia óssea de corpo total ( ou PET ). TC de abdome superior ou total ( adrenais, fígado e rins). TC ou RMN de encéfalo. PET CT/ Scan: muito sensível para nódulos acima de 7mm, em especial acima de 2cm, avalia mediastino e metástases a distância ( há muitos falso-positivos mas a acurácia é maior que a tomografia isolada) Dica: Deixar PET para pacientes operáveis com tumores pequenos. PET positivo no mediastino necessita comprovação histológica ( mediastinoscopia)

18 Mediastinoscopia! Tem papel diagnóstico e prognóstico ( padrão ouro). Mais específico que o PET ou TC de tórax com contraste. Indicado sempre como parte do estadiamento pré-operatório ( excessão aos tumores T1 periféricos com PET negativo). Pode ser realizado mesmo sem confirmação histológica prévia ( alto grau de suspeição para neoplasia). Não é indicado nos pacientes que não possuem função pulmonar suficiente para o tratamento cirúrgico ( a não ser como finalidade diagnóstica).

19 Tratamento Cirúrgico! Pacientes até estádio IIIa. Lobectomia pulmonar com linfadenectomia ( padrão). Lobectomia pulmonar sem linfadenectomia ( para lesões T1 e mediastino ou PET negativos). Segmentectomia pulmonar regrada com llinfadenectomia regional ( para tumores < 2cm T1a com mediastino negativo ) sobrevida em 5 anos semelhante a lobectomia. Pneumonectomia com linfadenectomia: tumores que invadem cissura, lesões em 2 lobos sem metástases, ou se comprometimento de brônquio principal. Ressecção pulmonar + toracectomia Tumores T3 invadindo parede torácica. Tumor de Pancoast ( ou tumores invadindo parede torácica) neoadjuvância + cirurgia.

20 Tratamento Cirúrgico! Nódulo pulmonar solitário ou massa pulmonar sem diagnóstico histológico prévio : toracotomia com congelação seguido de lobectomia e linfadenectomia se positivo para neoplasia. Contra-indicações: - função pulmonar limitante - doença sistêmica grave proibitiva para cirurgia - doença N2 grosseira ( bulky-disease) ou N3, - metástase a distância - tumores T4...

21 Adjuvância! Quimioterapia adjuvante estádio II e III. Estadio Ib ( ou tumores acima de 4cm) benefício provável Normalmente regimes incluem derivados da prata ( cisplatina e carboplatina).

22 Neoadjuvância! Indicado para pacientes estádio IIIa ( N2) que sejam candidatos a cirurgia. Aumenta sobrevida e intervalo livre de doença ( em torno de 20%). Tumores de sulco superior ( Pancoast). Regime mais comum: QT ( cisplatina e etoposide) 2 ciclos + RT concomitante ( 45Gy). Reestadiamento com tomografia remediastinoscopia é discutível. Down-staging bom prognóstico. Limitações: relação temporal entre o tratamento combinado e a disponibilidade da cirurgia, perda de status para suportar a cirurgia. Estudos CALBG, SWOG.

23 Tratamento Não-cirúrgico! Pacientes com doença N2 grosseira ou N3. Função pulmonar ruim ou doença sistêmica grave e limitante. Doença metastática. Não aceitam tratamento cirúrgico.