MESA-REDONDA: MÓDULO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. Radioterapia na doença oligometastática de próstata. SBRT e outras estratégias

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1 MESA-REDONDA: MÓDULO DE CÂNCER DE PRÓSTATA Radioterapia na doença oligometastática de próstata. SBRT e outras estratégias Rio de Janeiro, 26 de Outubro de 1017

2 Nenhum conflito de interesse a declarar joao.salvajoli@hc.fm.usp.br jsalvajoli@hcor.com.br (11)

Oligometástases Estágio intermediário de disseminação tumoral entre doença localizada e metástases disseminadas Estágio clínico frequente e distinto Metástases limitadas em número Biologia mais

3 Oligometástases Estágio intermediário de disseminação tumoral entre doença localizada e metástases disseminadas Estágio clínico frequente e distinto Metástases limitadas em número Biologia mais indolente anterior à disseminação metastática Pacientes oligometastáticos podem apresentar um curso clínico mais indolente Terapia local com cirurgia/radioterapia devem se desenvolvidas e integradas com tratamentos standards Intensificação no tratamento de pacientes oligometastáticos pode melhorar os resultados clínicos. Hellman S and Weichselbaum RR, JCO Vol 13 Jan 1995

4 Nov 2017 Oligometástases

5 Oligometástases Estágio intermediário com sobrevida favorável comparado com doença disseminada Sem consenso na sua definição mas número de metástases< 5 lesões Diagnósticos mais frequentes devido a: Monitoramento dos pacientes Imagem molecular Longevidade

6 Paciente Oligometastático é Comum SLD SL Novas lesões Gomez DR, et al: Lancet Oncology, 2016

Metástase Solitária Oligometástases Oligometástases Metástases Disseminadas Câncer da Próstata Espectro de Alto Risco Localmente Avançado Oligometastático Metastático Metastático

7 Metástase Solitária Oligometástases Oligometástases Metástases Disseminadas Câncer da Próstata Espectro de Alto Risco Localmente Avançado Oligometastático Metastático Metastático Hormônio- Hormônio- Sensível Resistente Gl 8-10 PSA > 20 T3-4 N0-1M0 M1 1-5 Lesões Sincrônica Vs Metacrônica M1 Lesões PSA controlado e T<50 M1 5 Lesões PSA não controlado E T <50

8 Opções de Imagens Moleculares Potencial no estadiamento inicial e na recidivaa PET-TC Colina

9 Opções de Imagens Moleculares PET - PSMA Alta sensibilidade para metástases Ósseas e Linfonodais Sensibilidade TC/RM/Cint PSMA-Ga68 Linfonodo 43,9% 65,9-94% Mets ósseas 86,7-89,3% 98,7-100% Possibilidade de upstaging pacientes eventualmente considerados de alto risco Uso crescente do PET PSMA Hofman M et al : Melbourne, ASTRO 2017 Hijazi et al: Prostate 2015 Maurer et al: Urology 2016 Pyka et al: E J Nucl Med Mol Imaging 2016

10 Migração no Estadiamento Imagem pré molecular ASTRO 2017 Imagem pós molecular Felix Feng - UCSF

11 Estudos Definindo Câncer de Próstata Oligometastático Tosoian JJ et al: Nature Review/Urology, Oct 2016

12 Abordagem na Doença Oligometastática no Câncer da Próstata Próstata Terapia Local Terapia Sistêmica Linfonodos& Metástases Terapia Local

13 Oligometástases Tran TP, et al: Journal of Oncology Practice, Vol 13, Jan 2017

14 Oligometástases Hipótese Consolidativa Alguns pacientes oligometastáticos podem ter comportamento indolente Ca Próstata IJROBP, 2004

modalidade mais comum Dados sugerem benefício na sobrevida

15 Dados Retrospectivos de Terapia Consolidativa Local para o Tumor Primário SEER SEER 06 estudos retrospectivos: PR modalidade mais comum Dados sugerem benefício na sobrevida com tratamento Tosoian JJ et al: Nature Review/Urology, Oct 2016

16 Terapia Consolidativa Local para o Tumor Primário Estudos Prospectivos Dados retrospectivos sugerem ganho em sobrevida com tratamento

Alvo mais comum metástase óssea Excelente controle local: 95-100% e baixa

17 Dados Retrospectivos de Terapia Consolidativa Local para Metástase SBRT modalidade mais comum Gy em 1 fr Gy em 5 fr. 50 Gy em 10 fr. Alvo mais comum metástase óssea Excelente controle local: % e baixa morbidade SLP (2-3 anos): 35-55% e SLADT: 2-3 anos Tosoian JJ et al: Nature Review/Urology, Oct 2016

18 Estudos Prospectivos com Terapia Consolidativa Local para Metástase

19 Adenocarcinoma de Próstata (PR em 2008 e recidivado (bioq.). NADIR pós PR= 0,02 e pré RT- 0,544 ng/ml Gy 62 Gy PSA 1,38 pre RT Pós RT 0,8 (3m) T 12 mm SUV 11,8

20 Controle de Oligometástases com Radioterapia Ablativa/SBRT Influência da Dose Salama JK, et al: Cancer, 2012 N= 66 pac (81 mets) - 50 resistentes castração Osso 74 LN 6 Fígado 1 SBRT 1 fr 71 lesões (dose med 16 Gy) ou 30 Gy/3 fr. (6) e 50 Gy/5 fr (4) FW med 16 m MC (2 a) 82% SLPb 54%, SLM 45%, SG 83% MV análise: MC (2 a) com 18 Gy 95% e 16 Gy 58% Nenhum pac tratado com >18 Gy ou fracionado teve falha local Muldermans J L, et al: IROBP, 2016

22 Exemplos Clínicos

23 Opções Terapêuticas para Doença Oligometastática Alto Risco ao Diagnóstico Recidiva após Terapia Definitiva Imagem Molecular: Detecta Oligometástase Abordagem Próstata/ Loja PR RTE/Braqui Abordagem LN pélvico/ PA RT Linfonodal profilática Com boost LN PET + SBRT/LND Abordagem Mets ósseas LNs distantes LN pélvico/pa SBRT Metastasectomia Terapia Sistêmica: ADT (período?) + QT

24 Observação: 67% progressão em 6 meses SABR: 29% Tran et al: ASTRO 2017

25 SLPb ASTRO 2017

26 Conclusões (1) Câncer de próstata oligometastático tem sido diagnosticado com frequência devido aos avanços na imagem molecular e maior longevidade dos pacientes. Tratamento consolidativo local para o tumor primário inclui cirurgia, radioterapia externa, braquiterapia Terapia linfonodal inclui RTE linfonodal + boost, linfadenectomia de resgate ou SBRT exclusiva] Tratamento local para metástases inclui cirurgia ou SBRT SBRT parece a terapia consolidativa local ideal Terapia sistêmica: detalhes da melhor sequência, combinação e período ainda indefinidos Vários clinical trials em andamento

27 Conclusões (2) Câncer oligometastático representa um amplo espectro de biologias Algumas lesões OM progridem rapidamente para doença disseminada, outras gradualmente e outras perdem a capacidade de progressão Dados genômicos preliminares suportam uma base molecular para a variabilidade fenotípica mas por enquanto CPOM pode ser definido como até 5 lesões extrapélvicas Terapias locais consolidativas (PR/RT) podem ser aplicadas no cenário metastático com o intuito de reduzir/adiar ttos paliativos. O efeito em sobrevida não pode ser determinado de forma conclusiva com os dados atuais Terapias focais para metástases como SBRT apresentam baixa toxicidade e excelente controle local mas sua influência na evolução oncológica aguarda novos dados. Tratamento agressivo para câncer de próstata oligometastático deve ser considerado mas preferencialmente no contexto de clinical trials.

28 Grato Pela Atenção

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