SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA TORÁCICA
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- Nicolas Canário Monteiro
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1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA TORÁCICA Caso da Semana: Nódulo Pulmonar sem captação no PET scan Serviço de Cirurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho Santa Casa de Porto Alegre Apresentador: R3 Tiago Noguchi Machuca Chefe do Serviço: Dr. José Camargo
2 Apresentação Clínica: HMA: Paciente LNP, 72 anos, casado, com achado de nódulo pulmonar solitário em exame de rotina há 2 anos. Desde então, realizando seguimento radiológico com tomografia de tórax. HMP: Antecedente de infarto do miocárdio há 8 anos, tratado com angioplastia. HMF: nada digno de nota CHV: ex-tabagista 1 maço por dia por 40 anos, abstêmio há 8 anos.
3 Ao Exame Físico: Bom estado geral CP: ausência de linfonodomegalias Tórax: MV + simétrico, sem RA CV: Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, s/ sopros Abdômen: globoso, flácido, indolor, ruídos hidro-aéreos presentes, Ausência de linfonodomegalias axilares e inguinais
4 Tomografia de Tórax Controle pós-5 meses com dimensões e aspecto inalterados.
5 Tomografia de Tórax Tomografia de Tórax com achado de nódulo pulmonar no lobo inferior direito, 26 mm no maior diâmetro.
6 Tomografia de Tórax Controle pós-16 meses com discreto aumento das dimensões e acentuação do broncograma aéreo.
7 Tomografia por Emissão de Pósitrons - Opacidade pulmonar no lobo inferior direito sem captação do radiofármaco.
8 Com base nos exames disponíveis o paciente foi submetido a ressecção anatômica da segmento superior direito.
9 Exame histológico com comprovação de neoplasia de padrão glandular, com áreas de crescimento lepídico e áreas de infiltração dos septos alveolares. H&E 40x Exame histológico demonstrando o padrão de crecimento lepídico atapetando os septos alveolares. H&E 100x
10 Anátomo-patológico: Adenocarcinoma bem diferenciado com áreas de padrão bronquíolo-alveolar, infiltrando a pleura visceral em focos. Margens ciúrgicas livres. Ausência de metástase para linfonodos mediastinais. Estadiamento final pt2n0m0 - IB
11 Radiograma da alta hospitalar
12 DISCUSSÃO Carcinoma bronquíolo-alveolar é um subtipo de adenocarcinoma (corresponde a 2-5%) e tem sua origem a partir do epitélio do bronquíolo terminal ou do alvéolo. Seu padrão de crescimento é característico e recebe a denominação de lepídico ou aerógeno, em virtude de não infiltrar os septos bronquíolo-alveolares.
13 Com relação à epidemiologia, a maioria dos estudos mostram uma predominância no sexo feminino. A associação com o tabagismo é menor do que os demais tipos histológicos de carcinoma broncogênico e em geral a carga tabágica também é menor. Com o emprego liberal de TC alta resolução e programas de screening, a tendência é de um considerável aumento na taxa de detecção dessas neoplasias.
14 Existe uma importante associação entre neoplasias pulmonares e doenças do tecido conjuntivo, entre elas a mais pronunciada é com esclerodermia. Em estudo recente, o principal tipo histológico detectado em neoplasias de pulmão em pacientes com esclerodermia foi o carcinoma bronquíolo-alveolar (próximo de 40% dos casos).
15 Apresentação Clínica e Evolução Na maioria dos casos (71%) a apresentação clínica é assintomática. Sintomas geralmente sugerem doença avançada, entre eles tosse e sintomas consumptivos, além de broncorréia (presente em até 5%). Pelo baixo potencial de malignidade, apresentam crecimento lento (havendo relato de nódulos seguidos por até 12 anos). Na doença avançada a sobrevida média é de 1 ano, com óbito relacionado a forma pneumônica. Além disso, pacientes com 1 bronquíolo-alveolar apresentam risco de 25% de um segundo tumor primário de pulmão.(okada, 2007)
16 A avaliação radiológica inicial consiste em radiograma e TC tórax, sendo que essa última apresenta sensibilidade de 90% para detecção do bronquíol-alveo lar.(fujimoto, 1999). O achado de imagem pode ser de nódulo com opacidades em vidro fosco, de bronquiologramas aéreos ou de aspecto pneumônico com disseminação lobar ou bilateral.
17 O PET scan tem dificuldade em avaliar lesões menores pulmonares menores ou iguais a 8 mm. Além disso, tumores com baixa atividade metabólica como o bronquíolo-alveolar e o carcinóide têm pouca captação e rendem frequentemente falsonegativos. Avaliando essa questão, Higashi e cols. Estudaram a captação de nódulos pulmonares ao PET e a correlacionaram com a histologia: BAC SUV / Adenocarcinoma bem dif SUV / Adenomarcinoma mod dif SUV / Observaram que a atividade metabólica é inversamente proporcional ao grau de diferenciação tumoral e ao componente bronquíolo-alveolar. (Higashi,1998)
18 Em estudo semelhante, Okada e cols. avaliaram 60 nódulos pulmonares e obtiveram conclusões: existe correlação entre componente bronquíolo-alveolar e padrões radiológicos tanto na TC (grau de componente em vidro-fosco) e PET (SUV médio)..
19 Referencias Yang Y; Fujita J; Tokuda M; Bandoh S; Ishida T Lung cancer associated with several connective tissue diseases: with a review of literature. Rheumatol Int -2001; 21: Okada M; Tauchi S; Iwanaga K; Mimura T; Kitamura Y; Watanabe H; Adachi S; Sakuma T; Ohbayashi C :Associations among bronchioloalveolar carcinoma components, positron emission tomographic and computed tomographic findings, and malignant behavior in small lung adenocarcinomas. J Thorac Cardiovasc Surg -2007; 133: Higashi K; Ueda Y; Seki H; Yuasa K; Oguchi M; Noguchi T; Taniguchi M; Tonami H; Okimura T; Yamamoto I:Fluorine-18-FDG PET imaging is negative in bronchioloalveolar lung carcinoma. J Nucl Med ; 39: Fujimoto N; Segawa Y; Takigawa N; Hotta K; Kishino D; Shimono M; Nakata M; Saeki H; Mandai K; Eguch K : Clinical investigation of bronchioloalveolar carcinoma: a retrospective analysis of 53 patients in a single institution. Anticancer Res ; 19:
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