15º Imagem da Semana: Radiografia e Tomografia de Tórax

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Andreia Marques Vasques
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1 15º Imagem da Semana: Radiografia e Tomografia de Tórax Enunciado Paciente de 20 anos, sexo feminino, previamente hígida, percebeu há 20 dias nodulação em região cervical ínfero-anterior, indolor, com cerca de 4 cm de diâmetro, associada a picos febris, sudorese noturna e náuseas. Sem outras alterações ao exame físico. Realizou estudo radiológico do tórax (Imagem 1) e, em seguida, estudo tomográfico computadorizado (Imagem 2). Com base nos dados clínicos e na imagem, qual dentre as hipóteses diagnósticas abaixo é a mais provável? a) Timoma b) Linfoma de Hodgkin c) Tireóide ectópica d) Tumor de células germinativas

Sem outras alterações ao exame físico. Realizou estudo radiológico do tórax (Imagem 1) e, em seguida, estudo tomográfico computadorizado (Imagem 2).

2 Legenda da Imagem 1: Radiografia do tórax em PA. Legenda da Imagem 2: Tomografia Computadorizada de tórax com contraste venoso.

3 Análise da Imagem Imagem 1: Radiografia do tórax em PA: Observa-se significativo alargamento mediastinal superior. Não há sinais de derrame pleural. Pulmões com transparência usual. Índice cardiotorácico dentro dos limites de referência. Imagem 2: TC de tórax com contraste venoso: cortes axiais estendendo-se do ápice ao terço médio do tórax. O coração e as estruturas vasculares estão contrastados, mostrando-se mais densos em todas as imagens. Nota-se volumosa massa com densidade de partes moles no mediastino anterior, hipodensa em relação às estruturas vasculares, de contornos lobulados, constituída por linfonodos coalescentes. A massa estende-se das proximidades da transição cérvico-torácica à borda superior do pericárdio e circunda parcialmente os troncos arteriais supra-aórticos (1), o arco aórtico (2), o tronco da artéria pulmonar (3) e a veia cava inferior (4). A traqueia (5) está deslocada posteriormente. Diagnóstico Letra A: Os timomas representam 20% das neoplasias mediastinais em adultos, sendo responsáveis por até 50% das massas mediastinais anteriores. Mais comum na faixa etária entre 30 e 50 anos, cerca de 50% dos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico. Quando presentes, os sintomas mais comuns são dor retroesternal, dispneia e tosse.

O coração e as estruturas vasculares estão contrastados, mostrando-se mais densos em todas as imagens.

4 Letra B: Resposta CORRETA. A coexistência de linfonodomegalia cervical, febre periódica e sudorese noturna, a faixa etária da paciente, o alargamento mediastinal evidenciado ao estudo radiológico do tórax e o aspecto tomográfico da massa mediastinal são sugestivos de linfoma, embora o diagnóstico definitivo seja dado por estudos anatomopatológico e imunohistoquímico. Este caso é de uma paciente portadora de Linfoma de Hodgkin. Letra C: Tireóide ectópica é a presença de tecido tireoidiano na linha mediana do pescoço, desde a base da língua até o mediastino, ou, mais raramente, na região cervical lateral. Geralmente é assintomático, mas pode causar disfagia, disfonia, obstrução das vias aéreas superiores e hemorragia. É a principal causa de hipotireoidismo em crianças. Diagnóstico definitivo feito pela análise histopatológica. Letra D: Tumor de células germinativas de origem extragonadal é raro, sendo descritos menos de 1000 casos na literatura. Desenvolvem-se tipicamente na linha média e em adultos os sítios mais comuns são o mediastino anterior, retroperitônio, pineal e cisterna supra selar. Principais sintomas são dor no peito, tosse, dispnéia, obstrução bronquial e pneumonia. O diagnóstico é anatomopatológico. Discussão do Caso O Linfoma de Hodgkin (LH) é uma neoplasia linfóide B periférica, caracterizada pela proliferação de células neoplásicas, denominadas células de Reed-Sternberg (RS), imersas em substrato celular de aspecto inflamatório. Corresponde a 12% dos linfomas e sua incidência tem diminuído cerca de 1 % ao ano. A incidência, conforme a faixa etária, varia de acordo com o nível de industrialização dos países: padrão 1 grupos socioeconômicos desfavorecidos de países industrializados ou não, pico de incidência na primeira infância e aumento contínuo com a idade; padrão 2 países em desenvolvimento, com picos na infância e adolescência e o padrão 3 países industrializados e em grupos socioeconômicos favorecidos, pico na terceira década e mais comum em mulheres. A maioria dos pacientes apresenta linfadenomegalia periférica indolor, com diâmetro entre dois e três centímetros, móvel e de consistência borrachosa, sendo mais comumente detectada em cadeias cervicais e supraclaviculares. Mais da metade dos pacientes apresenta linfadenomegalia mediastinal. Tosse seca e dispnéia que pioram com a posição supina, dor torácica e disfonia são indicativas de massa mediastinal. Febre, sudorese noturna e perda de peso podem estar presentes. A clássica febre de Pel-Ebstein, marcada por febre alta e recorrente, intercalada por longos períodos afebrís, é mais comum na doença avançada. Os órgãos linfóides secundários são os principais alvos da doença, portanto o exame físico deve abranger as cadeias linfonodais superficiais, o baço e o anel de Waldeyer. O diagnóstico definitivo é dado por exame anatomopatológico e imunohistoquímico de linfonodo ou do sítio extranodal envolvido. A presença da célula patognomônica de Reed- Sternberg e o infiltrado linfocitário reacional possibilitam a distinção histopatológica e imunohistoquímica do LH de outros linfomas. Radiografia simples do tórax é um

tomográfico da massa mediastinal são sugestivos de linfoma, embora o diagnóstico definitivo seja dado por estudos anatomopatológico e imunohistoquímico.

5 importante método propedêutico inicial, principalmente nos casos de grandes massas mediastinais. Estudo tomográfico de tórax, abdome e pelve são fundamentais para o estadiamento clínico de linfomas, mas não conseguem detectar doença em linfonodos menores que 0,5 cm. Nesses casos a Cintilografia com Gálio67 ou a Tomografia com Emissão de Pósitrons (PET) são boas alternativas. Aspectos relevantes - Clínica: linfadenomegalias periféricas indolores, tipicamente acometendo a região cervical. - Febre, sudorese noturna e/ou perda ponderal estão presentes em cerca de 33% dos casos. - Mais da metade dos pacientes possui acometimento mediastinal ao diagnóstico, facilmente detectado ao estudo radiológico simples do tórax. - Diagnóstico definitivo é dado por estudo histopatológico e imunohistoquímico. - Diagnóstico diferencial de massa em mediastino antêro-superior inclui: linfomas, timomas, tumores de células germinativas, tireóide ectópica, cistos mediastinais, tecido ectópico de paratireóide. - Importância da utilização da tomografia computadorizada para o estadiamento clínico da doença. Referências 1.Evaluation of mediastinal masses. Disponível em: masses?source=see_link. Acesso em 18 mar Clinical presentation and management of thymoma and thymic carcinoma. Disponível em: Acesso em 18 mar HARRISON, Tinsley Randolph; KASPER, Dennis L. Harrison's principles of internal medicine. Ed. 17. Nova York: McGraw-Hill Medical, DIAS, Norimar Hernandes ; XIMENES FILHO, João A ; MAZETO, Gláucia M F S ; BACHI, Carlos; TAGLIARINI, José V. Tireóide Ectópica Cervical Lateral. Relato de Caso e Revisão da Literatura. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, Brasil, v. 68, n. 1, p , THOMAS, RK; RE, D; WOLF, J; DIEHL, V. Part I: Hodgkin s lymphoma molecular biology of Hodgkin and Reed-Sternberg cells. The Lancet. 2004:5; YUNG, L; LINCH, D. Hodgkin s lymphoma. The Lancet. 2003;361:

Nesses casos a Cintilografia com Gálio67 ou a Tomografia com Emissão de Pósitrons (PET) são boas alternativas.

6 Responsável Fabiana Resende, acadêmica do 7º período de Medicina - UFMG. . fabianaresende1[arroba]gmail.com Marcos Guimarães Silva, acadêmico do 11º período de Medicina - UFMG. . marcosguisilva[arroba]gmail.com Orientador Dra. Rosa Malena Delbone de Faria - Profa do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG. Dra.Fabiana Paiva - Professora do Departamento de Propedêutica Complementar da FM -UFMG e coordenadora do Setor de TC do HC-UFMG. Colaborador David Albanez - acadêmico do 12º período de Medicina UFMG

Rosa Malena Delbone de Faria - Profa do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG. Dra.

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