CÂNCER DE PULMÃO (Carcinoma de Pulmão)

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1 11 CÂNCER DE PULMÃO (Carcinoma de Pulmão) INTRODUÇÃO O pulmão é local freqüente de infecções, metástases e tumores benignos e malignos. Aproximadamente 90 a 95% dos tumores pulmonares são carcinomas broncogênicos, os quais originam-se do epitélio brônquico. De um modo geral, o diagnóstico do câncer de pulmão (CP) é feito tardiamente diminuindo de maneira acentuada as possibilidades de cura. Uma das grandes dificuldades do diagnóstico precoce ocorre porque os pacientes não apresentam sintomas significativos no início da doença. Neste estágio, as principais queixas são tosse, fadiga e dispnéia. No entanto, estes achados são comuns em pacientes fumantes, camuflando o diagnóstico da neoplasia. O paciente geralmente procura por atendimento médico quando apresenta piora significativa do quadro, como anemia, perda de peso e em alguns casos com sangramento via oral. Neste momento, o tumor apresenta-se em estágio avançado tornando o prognóstico sombrio. EPIDEMIOLOGIA A incidência do CP é 4 vezes maior nos homens em relação às mulheres. Entretanto, a incidência está aumentando de maneira acentuada no sexo feminino, como conseqüência do aumento do consumo de cigarros. A freqüência é maior em indivíduos com idade entre anos. Apenas 2% de todos os casos ocorrem antes dos 40 anos, e 10% em pacientes com mais de 70 anos de idade. De acordo com a Sociedade Americana de Câncer dos EUA surgem casos novos/ano. O CP é responsável por cerca de um terço de todas as mortes por câncer nos homens, e cerca de 7% de todas as mortes por câncer em ambos os sexos, constituindo-se na doença maligna fatal mais freqüente. A taxa anual de mortalidade nos EUA é mortes/ano. ETIOLOGIA O tabaco é o principal agente etiológico do câncer de pulmão. Aproximadamente 80% dos CP ocorrem em fumantes. O risco é proporcional a carga diária de fumo, ao tipo de fumo e a duração do hábito de fumar. O risco é reduzido após a cessação do hábito de fumar, chegando a níveis de não fumantes após 10 anos. O fumantes que consomem cerca de 20 cigarros/dia por muitos anos, apresentam um risco de desenvolver câncer de pulmão 10 vezes maior em comparação aos não-fumantes. Os que consomem mais de 40 cigarros/dia por muitos anos apresentam risco 20 vezes maior. Incidência de C.P./1000 habitantes Não Fumantes 3,4 Fumante Passivo 6,8 0,5-1,0 maço/dia 60,0 1-2 maço/dia 217,0 Outros fatores a serem considerados: - radiação (verificou-se aumento da incidência de câncer de pulmão entre os sobreviventes das bombas de Hiroshima e Nagasaki), contaminação atmosférica, cromo, níquel, prata, cádmio, cobalto, selênio, asbesto, carvão, gás mostarda, arsênio, berílio, ferro e predisposição genética. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é realizado através da visualização da alteração pulmonar através de exames de imagem (RX de tórax ou tomografia computadorizada) e coleta de material para análise microscópica (análise citológica do escarro, punção aspirativa por agulha fina ou biópsia).

2 12 ASPECTOS MICROSCÓPICOS A maioria dos C.P. iniciam no hilo pulmonar, a partir dos brônquios principais e secundários. Os adenocarcinomas se originam nos bronquíolos mais periféricos. Pode apresentar-se como elevação verrucosa do epitélio, na forma de erosão ou infiltram o tecido brônquico. A consistência é firme, com áreas necróticas e hemorrágicas. CLASSIFICAÇÃO 1- Carcinoma de células escamosas (epidermóide). Corresponde a 35-50% dos casos. Caracteriza-se pela produção de queratina. Relacionado ao hábito de fumar. 2- Adenocarcinoma % dos casos. Microscopicamente é formado por células formadoras de mucina. A relação como tabagismo é menor. Ocorre nos brônquios e bronquíolos. 3- Carcinoma de pequenas células. Corresponde a 20-25% dos casos. As células epiteliais são pequenas, arredondadas, com escasso citoplasma. São tumores agressivos, com estreita relação com o tabagismo. 4- Carcinoma de células grandes. Corresponde a 10-15%. As células são grandes, claras, com núcleos vesiculares. TRATAMENTO Apesar da evolução dos exames de imagem, técnicas cirúrgicas, radioterapia e quimioterapia, o tratamento do câncer de pulmão não apresenta bons resultados, principalmente devido a dificuldades de diagnóstico precoce. O tratamento depende basicamente do estadiamento e do tipo histológico. A ressecção cirúrgica é a melhor forma de tratamento, no entanto, os tumores devem ser passíveis de ressecção. Radioterapia e quimioterapia são usadas como adjuvantes. Os tumores solitários localizados, menores que 4 cm de diâmetro tratados por cirurgia apresentam sobrevida de 40% em 5 anos para pacientes com carcinoma de células escamosas e 30% para pacientes com adenocarcinoma e carcinoma de grandes células. Entretanto, os tumores raramente apresentam-se neste estágio. CÂNCER DE PRÓSTATA A próstata é mais conhecida pelas alterações que provoca no sistema urinário do que pelas funções. As alterações mais freqüentes da próstata são as hipertrofias e neoplasias malignas. Os nódulos benignos (hipertrofias) são tão freqüentes na idade avançada que pode-se considerar como parte do envelhecimento. A prostatite é menos comum, geralmente devida a extensão de infecção da uretra ou bexiga. As bactérias são semelhantes as que causam infecção urinária, predominando E.coli. MORFOLOGIA A próstata tem consistência firme, a forma de castanha, pesando cerca de 20g. Está situada abaixo da bexiga, na frente do reto, envolvendo a uretra, logo que esta sai da bexiga. É acessível ao exame clínico pelo toque retal. O estroma da glândula é formado de conjuntivo fibroso e músculo liso. A próstata pertence ao sistema reprodutor masculino, mas os sintomas de suas alterações ocorrem no sistema urinário. A secreção prostática é de aspecto leitoso, ligeiramente ácido, dando o odor característico de esperma. O líquido prostático aumenta a mobilidade e viabilidade dos espermatozóides. A secreção prostática contém fosfatase ácida, cuja presença no sangue tem valor diagnóstico de tumor. A próstata é estimulada por hormônios masculinos produzidos pelos testículos e em pequenas quantidades pelas adrenais.

3 13 HIPERPLASIA DA PRÓSTATA (HP) Formação de nódulos na região periuretral da próstata, formados da proliferação do estroma e principalmente das células epiteliais. A freqüência aumenta bastante após os 40 anos de idade, mas apenas 5-10% necessitam de tratamento, devido aos sintomas clínicos. A etiologia da HP não é bem conhecida, mas há evidências de que esteja relacionada com a ação dos androgênios. O cão, além do homem, é a única espécie animal a ter HP. A castração impede o desenvolvimento da HP. Os efeitos da HP são devidos a obstrução da uretra e não esvaziamento da bexiga. Os sintomas são dificuldade de micção, retenção de urina na bexiga (dilatação e inflamação), nictúria, disúria (dor), dificuldades em começar e parar de urinar. O tratamento da HP é cirúrgico, no entanto é realizado somente nos casos que apresentam sintomas importantes. Caso contrário, os pacientes são acompanhados com testes e exames. A HP não é considerada uma lesão pré-maligna. HIPERPLASIA DA PRÓSTATA Idade % 20% 70% 90% CÂNCER DE PRÓSTATA (CP) É o câncer mais comum em homens com mais de 50 anos de idade, com índice máximo aos 70 anos. Raramente ocorre antes dos 40 anos. Nos EUA são diagnosticados mais de casos/ano, sendo 1/3 letal. É mais freqüente em negros, sendo que americanos negros têm a maior incidência do mundo. A incidência é baixa em japoneses e chineses, aumentando quando migram, mas não alcançando níveis semelhantes aos europeus e americanos. Personalidades famosas tiveram CP: Telli Savala (Kojak), Linus Paulins, François Miterrand, Orestes Quércia e Paulo Maluf. FIG. A - Incidência de câncer no homem em relação a idade quando do diagnóstico. Incidência anual/

4 14 ETIOLOGIA Não é conhecida. Fatores de risco: idade, raça, níveis hormonais, história familiar, influências ambientais. Não há relação entre nível plasmático de hormônios esteróides-estrógeno, andrógeno ou das supra-renais com CP. ASPECTOS CLÍNICOS O CP geralmente é assintomático porque o crescimento ocorre diferentemente da HP, na periferia da glândula (longe da uretra). Nictúria, hematúria e obstrução urinária ocorrem em casos avançados. Por outro lado, o nódulo na periferia facilita a palpação através do reto. Extensão local (vesícula seminal, uretra, bexiga) ou metástases ocorrem em 75% dos pacientes quando do diagnóstico. Muitas vezes o 1º sintoma é dor nas costas, causada por metástase vertebral. O estadiamento microscópico considera o grau de diferenciação celular, que está relacionado ao prognóstico. A disseminação ganglionar ou à distância leva a prognóstico muito ruim. Estadiamento levando em consideração parâmetros clínicos: A. tumores não palpáveis ao toque retal. Detectado após cirurgia para aliviar sintomas. B. tumor palpável restrito a próstata. C. invasão local (extensão) - vesículas seminal, uretra, bexiga. D. Presença de metástase - ganglionar, óssea ou visceral. DIAGNÓSTICO O exame clínico é feito pelo toque retal. A ultra-sonografia transretal é importante para detecção precoce e avaliação da disseminação local. A biópsia é feita por via perineal ou transretal. O comprometimento dos gânglios linfáticos pode ser detectado por tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (MRI). As metástases ósseas podem ser detectadas através de cintilografia óssea. A avaliação da fosfatase ácida prostática e antígeno prostático específico (PSA) no plasma auxilia no diagnóstico e conduta no câncer de próstata. Níveis altos desses dois marcadores bioquímicos são indicativos de doença avançada com presença de metástase. ASPECTOS MICROSCÓPICOS A grande maioria do CP é adenocarcinoma que se origina na zona periférica da glândula, tornando-o palpável pelo toque retal. Freqüentemente é do tipo diferenciado, com células uniformes e pouco anaplásicas, dificultando o diagnóstico. Deve-se considerar no exame microscópico invasão da cápsula e perineural. Raramente ocorrem outros tipos como o carcinoma epidermóide, carcinoma adenocístico e carcinoma de células transicionais. TRATAMENTO O tratamento é cirúrgico, RXT e hormonioterapia. Entretanto, depende do estágio de desenvolvimento do tumor. 1. Estágios A e B - prostatectomia ou radioterapia se quiser preservar a próstata. 2. Estágio C - RXT rads. à próstata e rads. aos gânglios pélvicos. 3. Estágio D - hormonioterapia e orquidectomia. Também pode ser feita a remoção das supra-renais (também produzem andrógenos). Pode ocorrer alívio das dores ósseas, se presentes. O estrógeno inibe a formação de testosterona. Pacientes com dores ósseas podem ter RXT nas regiões afetadas para aliviar as dores. A cirurgia e RXT podem causar impotência devido lesão de nervos, e incontinência urinária. Com a remoção da próstata os orgasmos tornam-se secos. PROGNÓSTICO Estágios A e B - sobrevida de 50-80% por 10 anos. A impotência ocorre em todos os casos, e a incontinência urinária em 5-10%. Nos estágios C e D - a sobrevida é de 10-40%, por 10 anos.

5 15 PREVENÇÃO É feita pelo exame clínico da próstata, através do toque retal. O exame anual é importante visto que o prognóstico depende do estágio do tumor, que tem evolução lenta. Detecção do Antígeno Prostático no plasma. OBJETIVOS: CÂNCER DE PULMÃO 1- Comente sobre o diagnóstico precoce do câncer de pulmão. 2- Quais os sintomas mais comuns em pacientes com câncer de pulmão avançado? 3- Comente a incidência do câncer de pulmão em relação a idade e ao sexo. 4- Comente a mortalidade do câncer de pulmão. 5- Discuta os fatores etiológicos mais importantes do câncer de pulmão. 6- Relacione risco de desenvolver câncer de pulmão com freqüência do hábito de fumar. 7- Como é feito o diagnóstico do câncer de pulmão? 8- Quais os 4 principais tipos histológicos do câncer de pulmão? 9- Descreva como é realizado o tratamento do câncer de pulmão. OBJETIVOS: CÂNCER DE PRÓSTATA 1- O que é hiperplasia da próstata? 2- Quais são os efeitos da hiperplasia da próstata? 3- Como é o tratamento da hiperplasia da próstata? 4- Comente sobre a incidência do câncer de próstata. 5- Quais os aspectos clínicos do câncer de próstata? 6- Como é feito o estadiamento do câncer de próstata? 7- Descreva como é feito o diagnóstico do câncer de próstata. 8- Comente sobre o tratamento e o prognóstico do câncer de próstata.