PATOLOGIA DA PRÓSTATA. Nathália Moura da Silva Guércio Residente da Patologia do HU/UFJF

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1 PATOLOGIA DA PRÓSTATA Nathália Moura da Silva Guércio Residente da Patologia do HU/UFJF 12/08/2013

2 Objetivos Prostatites Hiperplasia nodular prostática Neoplasias

3 Anatomia 20 a 30gr Órgão retroperitoneal Zonas: - Periférica - Central - Transicional - Estroma fibromuscular anterior

4 Histologia Glândulas (ductos e ácinos) com superfície luminal ondulada e projeções papilares, revestidas por 2 camadas de células: - Camada de células colunares secretoras/células neuroendócrinas - Camada basal: epitélio cubóide baixo - Estroma fibromuscular abundante Influência hormonal: andrógenos testiculares

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7 PROSTATITES

8 Inflamação Prostatite bacteriana aguda - Bacilos Gram negativos (E. coli), Enterococos, Estafilococos (ITU) - Refluxo intraprostático de urina - Via linfohematogênica (foco infeccioso distante) - Pós-manipulação cirúrgica da uretra ou da próstata: cateterização, cistoscopia, dilatação uretral ou ressecção prostática - Febre, calafrios e disúria; urocultura positiva Toque retal: próstata anormalmente aumentada, macia e dolorosa.

9 Inflamação Prostatite bacteriana aguda Microscopia: - Infiltrado neutrofílico, microabscessos, necrose, debris celulares, edema e congestão do estroma.

10 Inflamação Prostatite bacteriana crônica - Diagnóstico difícil - Assintomática ou dor lombar baixa, disúria e desconforto perineal e suprapúbico - Infecções urinárias recorrentes (cistite, uretrite) - Etiologia: igual à prostatite aguda - Ausência de ataque agudo - Secreção prostática: leucocitose e cultura positiva

11 Inflamação Prostatite abacteriana crônica - Forma mais comum - Clinicamente indistinguível da PBC - Ausência de história de infecção recorrente do trato urinário - Secreção prostática: leucocitose, porém cultura negativa

12 Inflamação Prostatite granulomatosa específica - Instilação intravesical do bacilo de Calmette-Guérin (BCG) no tratamento do câncer vesical: linhagem tuberculosa atenuada - Fúngica: imunocomprometidos

13 Inflamação Prostatite granulomatosa inespecífica - Ruptura de ductos e ácinos prostáticos - Ausência de bactérias - Aumento do PSA e próstata pétrea ou com nodularidade ao TR

14 Hiperplasia Nodular Prostática

15 Hiperplasia Nodular Prostática >50a Hiperplasia do estroma e do epitélio prostáticos Origem: zona de transição Estreitamento e obstrução do canal uretral Incidência: 20% 40 anos 70% 60 anos 90% 80 anos

16 Hiperplasia Nodular Prostática Etiologia e patogênese - Testosterona - Diidrotestosterona (DHT) - Enzima 5α redutase tipo 2 - Receptores nucleares de androgênios - Transcrição de fatores de crescimento epitelial e estromal - Contração do músculo liso uretral (receptor adrenérgico α 1)

17 Hiperplasia Nodular Prostática Macroscopia - 60 a 100gr - Nódulos grandes, relativamente nítidos, na região periuretral - Não encapsulado - Coloração e consistência variadas: Tecido rosa-amarelado, consistência macia, líquido leitoso = proliferação glandular Tecido cinza pálido, menos demarcado, sem exsudação de líquido = predomínio estroma fibromuscular

18 Hiperplasia Nodular Prostática Microscopia - Nódulos puramente estromais fibromusculares até nódulos fibroepiteliais com predomínio glandular

19 Hiperplasia Nodular Prostática Microscopia - Glândulas pequenas, proliferadas e cisticamente dilatadas, revestidas por dupla camada - Focos de metaplasia escamosa reativa: infartos prostáticos

20 Hiperplasia Nodular Prostática Biópsia por agulha fina - Amostra limitada - Não colhe a zona de transição

21 Hiperplasia Nodular Prostática Clínica Retenção de urina Distensão e hipertrofia da bexiga ITU Divertículos Compressão da uretra Dificuldade à micção Frequência, nictúria, dificuldade em iniciar e terminar a corrente de urina, gotejamento e disúria

22 Hiperplasia Nodular Prostática

23 Hiperplasia Nodular Prostática Tratamento - Mudanças comportamentais - α bloqueadores: inibição dos receptores adrenérgicos α1. Reduz o tônus do músculo liso da uretra. - Inibidores DHT: fitoterapia (eficácia não documentada) - Ressecção transuretral (RTU) - USG focada de alta intensidade, terapia por laser, hipertermia, eletrovaporização transuretral, stents intrauretrais e ablação transuretral por agulha

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25 Neoplasia maligna mais comum em homens 2a maior causa de morte por neoplasia >50a Afro-americanos Disponível em:

26 Comportamento biológico CARCINOMA HISTOLÓGICO Idade História familiar Raça Fatores ambientais Alimentação 10% CARCINOMA CLÍNICO CARCINOMA LATENTE

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28 Clínica Carcinoma histológico: achado incidental à autópsia ou RTU por HNP. Seguimento clínico. Carcinoma clínico: - Localizado: assintomático. Nódulo suspeito ao TR ou PSA. - Avançado: sintomas urinários Dificuldade em iniciar ou interromper a corrente de urina, disúria, frequência ou hematúria - Metastatizante: achado de metástases ósseas osteoblásticas é praticamente diagnóstico do carcinoma de próstata. Prognóstico fatal.

29 Propedêutica: - Triagem: 40 a 45a - Toque retal: localização posterior. Baixa sensibilidade e especificidade. - Ultrassonografia transretal (USTR): baixa sensibilidade e especificidade. Guia para biópsia por agulha. - Biópsia por agulha (transperineal ou transretal).

30 Propedêutica: - TC e RNM: pouca sensibilidade para detectar comprometimento linfonodal. - Linfadenectomia pélvica - Cintilografia óssea: alta sensibilidade para detectar metástases ósseas.

31 Propedêutica: Antígeno prostático específico (PSA) plasmático: - Produzido pelo epitélio prostático e secretado no sêmen - Órgão-específico - Não é câncer-específico: HNP, prostatite, infarto, instrumentação da próstata, ejaculação*, exercícios*. - Utilidade: Detecção do câncer de próstata Avaliação da resposta à terapia

32 Propedêutica: - Ponto de corte: 4ng/ml 20 a 40% dos pacientes com CA próstata confinado ao órgão apresentam PSA 4,0ng/ml! - Densidade do PSA: razão entre o valor plasmático do PSA e o volume da glândula prostática - Valores de referência ajustados para a idade - PSA livre/total - Taxa de alteração ou velocidade do PSA - Imunoistoquímica: CA metastático

33 Propedêutica: Indicação de biópsia (FCM-UNICAMP 2013): - Toque retal alterado ou PSA>10ng/ml - PSA entre 4 e 10ng/ml: dosar PSA livre/total Se 0,20: seguimento (PSA 6/6m) Se <0,20: biópsia

34 Neoplasia intraepitelial prostática (NIP) - Frequentemente associada com presença concomitante de carcinoma - Não é uma fase pré-invasiva ( Carcinoma in situ ): falta de conhecimento em relação a história natural

35 Neoplasia intraepitelial prostática (NIP) - Predomínio na zona periférica - Frequência mais elevada e maior extensão de PIN de alto grau em próstatas com carcinoma - Alterações moleculares e genéticas em comum com o carcinoma

36 Neoplasia intraepitelial prostática (NIP) Proliferação de células da camada luminal com atipias nucleares (=ADC), sem alterações arquiteturais e com presença de camada de células basais ( ADC) Grau histológico: 1 (baixo grau), 2 ou 3 (alto grau)

37 Macroscopia - Zona periférica, localização posterior (palpável ao TR) - Tecido neoplásico é áspero e firme - Difícil visualização, mais aparente à palpação

38 Macroscopia - Disseminação direta (extensão local): vesículas seminais, base da bexiga - Disseminação hematogênica: esqueleto axial (metástases osteoblásticas) - Disseminação linfática: linfonodos obturadores, perivesicais, hipogástricos, ilíacos, pré-sacrais e paraórticos

39 Microscopia Critérios diagnósticos: 1. Desarranjo arquitetural (com ou sem infiltração) 2. Atipias nucleares 3. Ausência de células basais Outros critérios: invasão perineural, micronódulos colágenos, arranjo glomerulóide

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45 Graduação histológica de Gleason Marcador prognóstico - Aspectos arquiteturais - Considera o padrão predominante (primário) e o secundário de acordo com a extensão (não pelo pior padrão) - Graus 1 a 5

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51 Prostatectomia radical: - CA clinicamente localizado - Perda sanguínea intra-operatória, impotência e incontinência pós-operatórias Braquiterapia (Radioterapia externa ou intersticial): - CA avançado localmente Terapia hormonal (anti-androgênica) - CA avançado mestastático - Orquiectomia ou administração de agonistas sintéticos do hormônio liberador do hormônio luteinizante - Surgimento de clones insensíveis à testosterona

52 Outras neoplasias Neoplasias mesenquimatosas: - Rabdomiossarcoma (crianças) - Leiomiossarcoma (adultos) - Sarcoma estromático (origina-se do estroma especializado hormônio-responsivo da próstata) STUMP: tumor estromal de potencial maligno incerto Outros: - Tumor fibroso solitário - Tumor miofibroblástico inflamatório - GIST

53 Dúvidas?

54 Referências bibiliográficas Robbins and Cotran Pathologic Basis Disease, 8th Ed, Mills, Stacey E. Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology. 5ª Ed, Mills, Stacey E. Histology for Pathologists. 3ª Ed, Classificação TNM Instituto Nacional de Câncer. Disponível em: Departamento de Anatomia Patológica, Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Disponível em:

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