Prof. Dr. Jorge Eduardo F. Matias Cirurgia do Aparelho Digestivo Departamento de Cirurgia UFPR - HC

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1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS Prof. Dr. Jorge Eduardo F. Matias Cirurgia do Aparelho Digestivo Departamento de Cirurgia UFPR - HC

2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS Desenvolvimento e aplicação de métodos de imagem (Eco/TAC/RNM) Achado Incidental Nódulo Hepático Problemas: 1- Diferenciar entre Benigno X Maligno 2- Diferenciar Benignos entre si (Conduta ) Lesões Nodulares Hepáticas Benignas de Interesse Clínico: Hemangioma Cavernoso Adenoma Hepatocelular Hiperplasia Nodular Focal Hiperplasia Regenerativa Nodular Adenoma de Ducto Biliar Hamartoma

3 HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Neoplasia Hepática Benigna mais comum (0,5 a 7% necropsias) Relação Fem/Masc = 4 a 6/1-20 a 40 anos Lesão Única (>90%) Pequena (<3 cm) Lobo Direito Natureza (?): Má formação congênita X Hamartoma Participação Hormonal: Incidência e Tamanho são maiores nas mulheres Eventual Crescimento em: Gravidez Anovulatórios Orais Terapia Estrogênica

4 HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO QUADRO CLÍNICO Assintomáticos - maioria achados incidentais Sintomas: Massa Palpável (Lesões gigantes) Dor (Trombose ou crescimento tumoral) (Compressão da cápsula de Glisson) Hemoperitônio (Ruptura espontânea ou traumática): Muito raro, mas grave. Risco muito baixo em lesões com <5cm História Natural Benigna : Crescimento significativo - raro Complicações - raras mesmo em lesões > 5 cm

5 HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO DIAGNÓSTICO Características Clínicas + Exames Imagens Ecografia Característica: Lesão Sólida, Arredondada, Contornos definidos Diâmetro < 3 cm; Hiperecogênica com reforço acústico posterior Lesões <1,5 cm são melhor vistas por Eco que por Tomo

6 HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO DIAGNÓSTICO Pac. Assintomático + Função Hepática N + Eco Característica acompanhamento ecográfico em 6 a 12 meses Lesão heterogênea; contornos irregulares; hipoecogênica; múltiplo e/ou c/ crescimento continuar investigação.

7 HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO DIAGNÓSTICO Tomografia Computadorizada: Imagem hipodensa (fase pré-contraste) Captação periférica irregular logo após injeção EV de contraste Enchimento centrípeto progressivo Opacificação completa da lesão após minutos da injeção EV do contraste Lesões < 2 cm não mostram a imagem padrão

8 HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO DIAGNÓSTICO Cintilografia c/ Hemácias Marcadas: Hemangioma depura mais lentamente o marcador que o parênquima ao redor Sensibilidade: 80% Especificidade: ~100% Doppler Colorido: Fluxo Lento = Hemangioma Fluxo Rápido = Lesões Malignas

9 HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO DIAGNÓSTICO Ressonância Nuclear Magnética: Melhor exame para diferenciar de metástase Sinal hipointenso em T1 e hiperintenso em T2 Sensibilidade: % Especificidade: 90%

10 HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO DIAGNÓSTICO Arteriografia: Exame invasivo Pouco utilizada Punção-biópsia com agulha fina: Discutível, sem aceitação universal Relatos de punção (intencional e inadvertida) s/ problemas Risco de hemorragia Dificuldade de diagnóstico AP no material obtido Não puncionar lesão suspeita de hemangioma Persistindo dúvida c/ malignidade: Laparoscopia / Laparotomia

11 HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO TRATAMENTO Maioria dos casos: Nenhum tratamento necessário Lesões gigantes e sintomáticas: Embolização arterial Ligadura da artéria hepática Ressecção cirúrgica Ruptura Espontânea (Raro): Arteriografia + embolização do vaso arterial da lesão Cirurgia de Emergência

12 ADENOMA HEPATOCELULAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Proliferação Benigna de Hepatócitos Arranjo estrutural diferente do parênquima normal Lesão Única (~70%), cm Ø Limitada por pseudocápsula Restrita à mulheres jovens em idade fértil (30-35) Fator Etiológico: Anuvolatórios orais/estrogênios Incidência após década de 60 Incidência e risco maiores em usuárias há mais tempo Regressão da lesão com interrupção da administração Crescimento com a reintrodução Menor risco com Anuvolatórios de baixa dose estrogênica

13 ADENOMA HEPATOCELULAR QUADRO CLÍNICO Assintomático (~30%) Sintomas (tendência ao crescimento): Dor (Necrose / Hemorragia intratumoral) Ruptura espontânea c/ hemorragia intraperitoneal Não é raro e pode levar a quadro de choque Diagnóstico Diferencial: Nódulo Regenerativo / Fígado N / CHC bem diferenciado Malignização (?)

14 ADENOMA HEPATOCELULAR DIAGNÓSTICO Características Clínicas + Exames de Imagem Ecografia: Sem imagem característica Lesões Hipoecogênicas (20 a 40%) Lesões Hiperecogênicas (30%) - sangramento Lesões Isoecogênicas ou com ecogenicidade mista

15 ADENOMA HEPATOCELULAR DIAGNÓSTICO Tomografia Computadorizada Fase Pré-injeção: Imagem Isodensa Imagem hiperdensa ( sangramento recente 15%) Lesões > 5 cm heterogênea (hipoatenuação por necrose focal) Fase Pós-injeção: Fase Arterial contrastação Fase Portal rápido clareamento

16 ADENOMA HEPATOCELULAR DIAGNÓSTICO Ressonância Magnética: Aparência variável: Sinal hiperintenso em T2 Intensidade variável em T1 Cintilografia com enxofre coloidal marcado com Tc99: Defeito focal pela ausência de Células de Kupffer

17 ADENOMA HEPATOCELULAR DIAGNÓSTICO Arteriografia: Lesão hipervascularizada Biópsia Percutânea: Evitar Lesão hipervascular Fragmento pequeno Não permite diferenciação com: Hiperplasia Nodular Focal CHC bem diferenciado

18 ADENOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO Ressecção Cirúrgica: Tendência para crescimento / Necrose / Sangramento Risco elevado de complicações Malignização Conduta Conservadora Alternativa: Indicação: Mulher usuária de estrogênio Lesão pequena e Assintomática Interromper medicação Seguimento rigoroso regressão da lesão

19 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Lesão focal hiperplásica nodular do fígado: Má formação vascular = grandes aglomerados (nódulos) de hepatócitos normais agrupados ao redor de área fibrótica contendo um vaso, geralmente artéria dilatada Relação F/M 6 a 8/1, sem relação definida com estrogênios Lesão Única / Pequena (< 5 cm)

20 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Anatomia Patológica: Cicatriz central c/ infiltrado inflamatório e artéria tortuosa Nódulos sem espaços porta e veia central Presença de Células de Kupffer e proliferação ductal

21 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL QUADRO CLÍNICO/DIAGNÓSTICO Assintomático Diagnóstico incidental por exame de imagem Ecografia: Imagem hipoecogênica ou isoecogênica Doppler Colorido: Hipervascularização

22 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL DIAGNÓSTICO Tomografia Computadorizada: Fase pré contraste lesão isodensa Fase arterial hiperdenso Fase portal - hipodenso

23 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL DIAGNÓSTICO Ressonância Magnética: Achados semelhantes à Tomografia Computadorizada Cintilografia com enxofre coloidal marcado com Tc99: Marcador se concentra na lesão (nem sempre) diferencia do Adenoma Hepatocelular

24 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL TRATAMENTO Acompanhamento sem intervenção terapêutica Assintomático Achado de Exames de Imagem Interrupção do estrogênio (?)

25 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS Muito Obrigado!!!

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