Diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares suspeitos: quando e como investigar

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2 Diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares suspeitos: quando e como investigar

3 Definição Nódulo pulmonar é uma estrutura circular de margens definidas, de 2 a 30 mm de diâmetro. Micronódulo menos de 5 mm Massas mais de 3 cm de diametro maior chance de malignidade Radiology 2008;246(3):

4 Introdução Nódulos pulmonares tem sido mais freqüentemente observados devido ao advento da tomografia de alta resolução. Risco/benefício Iatrogenias J Thorac Imaging 2011;26(2):

5 Abordagem Técnicas de diagnóstico X invasibilidade Problema Ressecção cirúrgica desnecessária nos benignos Perder a chance de ressecção/cura de uma neoplasia precoce

6 Introdução Nódulos pulmonares - causas neoplasias, infecção, inflamação/vasculites, anomalias congênitas e vasculares. Nódulos descobertos acidentalmente 1 em 13 (homens) and 1 in 16 (mulheres) podem ser malignos 20 a 30% são nódulos solitários Thorac Surg Clin 2010;20(1):9 23

7 Diagnóstico diferencial Radiol Clin N Am 50 (2012)

8 Investigação Rx tórax Tomografia PET CT Broncoscopia/EBUS Biópsia transtorácica Cirurgia Escolha do método dignóstico depende Tamanho Localização Estado clínico Tipo

9 Screening RX simples Mais pedido Baixa sensibilidade Nódulos não detectados em 19 a 90% dos casos em algumas séries Lesões malignas ressecáveis periféricas não detectadas em 85%, principalmente nos lobos superiores 75% de nódulos peri-hilares não vistos Radiology 2003;226(1):235 41

10 Limitações do RX

11 Tomografia 50,000 pacientes de alto risco randomizados para low-dose CT ou RX simples - screening 20% redução de mortalidade nos pacientes do grupo low-dose CT CT 10-mm section thickness detect approximately half the number of nodules compared with those using 1.25 to 5 mm (ACCP evidence based clinical practice guidelines Chest 2007)

12 Caracterização na CT

13 Número de nódulos Nódulos múltiplos podem ser mais indicativos de doença benigna, granulomatosa No entanto podem representar doença metastática dependendo da distribuição e características. Levar em conta a história clínica

14 Tamanho Quanto menor o nódulo, maior a chance de ser benigno 80% dos nódulos benignos medem menos de 2 cm Atenção aos tabagistas nódulos mesmo que pequenos devem ser acompanhados de perto AJR Am J Roentgenol 2003;180(4):955 64

15 Morfologia e localização Nódulos solitários nos lobos superiores mais frequentemente malignos. Nódulos com características fibróticas nos ápices sequelas Nódulos próximo às fissuras, alongados benignos (linfonodos intrapulmonares)

16 Margens A margem ou superfície de um nódulo pode ser classificada como lisa, lobulada, irregular ou espiculada Lobulação é secundária a diferentes ritmos de crescimento dentro de um nódulo primário ou metastático, mas pode estar presente em hamartomas A margem espiculada representa infiltração pelo intersticio e é sinal sugestivo de malignidade Nódulos lisos também podem ser malignos (20%) Pol J Radiol, 2012; 77(2): 22-34

17 Liso

18 Lobulado

19 Irregular

20 Espiculado

21 Cavitação Malignos: paredes espessas, interior irregular Benignos: paredes finas e mais regulares e lisas Overlap considerável, não se pode considerar só estas características para diferenciação Tumores cavitados -CEC Pol J Radiol, 2012; 77(2): 22-34

22 Cavitação

23 Calcificação Calcificações densas e uniformes, centrais - benigno Osteossarcoma e condrossarcoma podem apresentar metastases com calcificação excentricas e amorfas em geral

24 Nódulos Semisólidos Definidos como opacidades nodulares em vidro fosco com ou sem componente sólido associado Suspeitos para malignidade, em geral adenocarcinomas, antigo bronquiolo alveolar (lepídico atual) Lembrar das causas inflamatórias (BOOP, fibrose intersticial focal. Síndr Loefler) Exigem acompanhamento

25 Nódulos semisólidos

26 Padrão de crescimento Sempre comparar com tomo anterior se disponível Dobrar de tamanho para nódulos malignos 30 a 400 dias Nódulos que dobram de tamanho em menos de 30 dias podem representar infecção, vasculite. (lembrar de linfomas e metastases agressivas) Mais de 400 dias - hamartomas J Thorac Imaging Volume 27, July 2012

27 Tamanho e densidade

28 PET 90% sensibilidade 83% de especificidade Falso negativo carcinoide, adeno, Bronquiolo alveolar Falso positivo infecção e vasculite Melhor para lesões com mais de 6mm Útil também para guiar local de maior atividade metabólica para biópsia J Thorac Imaging Volume 27, July 2012

29 Broncoscopia Sensibildade diagnóstica para lesões periféricas 78% 34% para nódulos menores que 2cm EBUS radial promessa

30 EBUS radial e GPS

31 Radial EBUS for PPL s Modificado de Alexander Chen, Washhington University

32 Modificado de Alexander Chen, Washington University

33 Biopsia Guiada por CT Sensibilidade de 70% a 100% Cuidado com estruturas vasculares Controle sangramento Pneumotorax (5 a 30%) Idosos, DPOC mais vulneráveis

34 Toracotomia Método mais invasivo porém o mais efetivo para diagnóstico histológico Mortalidade 3% to 7% para malignos e menos de 1% para benignos VATS menor morbidade J Thorac Imaging Volume 27, July 2012

35 Fatores de risco

36 Nódulos semisólidos Pol J Radiol, 2012; 77(2): 22-34

37

38 Take home messages Nódulos cada vez mais freqüentes na CT Caracterizar bem o nódulo - morfologia e localização Atenção a fatores de risco - guidelines Acessar exames anteriores para comparação Escolher o método diagnóstico pesando risco/benefício, localização e tamanho da lesão Levar em conta as preferências do paciente

39 Obrigada!

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