Maria do Rosário Vieira. Lisboa MARÇO 2014

Transcrição

1 PET-CT e Carcinoma da Próstata Maria do Rosário Vieira MARÇO 2014

2 Qual o papel da Medicina Nuclear? PSA (substituição das técnicas de RIA por ELISA) Cintigrafia Óssea No estadiamento inicial nos tumores de risco intermédio quando existe suspeita clínica de metástases, Gleason 4+3 ou PSA >10ng/ml e em todos os doentes de alto risco (qualquer T3 ou T4, Gleason > 7, PSA > 20 PET-CT (18F-FDG, 18F-colina, 11C-colina, 11Cacetato) Ainda não contemplado nas guidelines Europeias ou Americanas: Wondergem M (Holanda) numa revisão da literatura publicada na Nuc Med Commun Oct 2013: afirmou que as guidelines devem ser revistas para incluir PET ou PET/CT 1. Baixo risco: T1 ou T2a, Gleason <7 PSA<10 2. Risco intermédio: entre baixo e alto risco 3. Alto risco: T3 ou T4, Gleason >7 PSA >20 2

3 Valor Clínico Imagem Molecular F18 flúor colina Resultados da Literatura A nossa experiência No planeamento da radioterapia MARÇO

4 Questões Colocadas Há tumor? Qual a extensão? Agressividade? Estratégia terapêutica? Avaliação da eficácia terapêutica? Há progressão? Há recidiva? A possibilidade de obter uma imagem de corpo inteiro é relevante para responder a algumas destas perguntas. MARÇO

5 Doença confinada à próstata? Prostatectomia radical RT externa Braquiterapia Técnicas ablativas, crioterapia e HIFU Vigilância Doença extraprostática e /ou N1? Metastização a distância? MARÇO

6 Questões Colocadas Há tumor? Qual a extensão? Agressividade? Estratégia terapêutica? Avaliação da eficácia terapêutica? Há progressão? Há recidiva? A possibilidade de obter uma imagem de corpo inteiro é relevante para responder a algumas destas perguntas. MARÇO

7 Quais são os elementos para avaliação da doença recidivada? 27 a 57% dos doentes tratados recidivam aos 10 anos após terapêutica radical Invasão locoregional Metastização a distância MARÇO

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9 Radiofármacos com 18Flúor Mecanismo Molecular Radiofármaco Glucose metabolism/uptake F-18-deoxyglucose (FDG) Expression of receptors F-18-, C labeled receptors Amino acid metabolism/uptake F tyrosine derivatives DNA synthesis/proliferation F-18-thymidine Membrane synthesis/proliferation F-18-choline derivatives Hypoxia F-18-miso, EF5 Angiogenesis F-18-integrins etc. Gene expression F-18-gancyclovir etc. MARÇO

10 (FDG - 18 F) - Via metabólica Glucose hexoquinase FDG FDG FDG-6-PO 4 glucose-6-fosfatase Ocorre RETENÇÃO de FDG-6-PO 4 em tecidos com baixa concentração de glucose-6-fosfatase. Cérebro, Miocárdio Maioria dos tecidos neoplásicos. MARÇO

11 18F - FDG metabolismo da glucose marcador de metabolismo celular Em tumores indiferenciados com gleason superiores a 8 e/ou doença avançada com PSA superior a 10 ng MARÇO

12 Sexo masc. 60 anos Suspeita clínica de tumor do pulmão PET/CT: Metástase em D4/D5, adenopatias ilíacas e obturadoras Imagem corpo inteiro MARÇO

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14 e lesão prostática PSA de 56 ng/100ml MARÇO

15 Radiofármacos com 18Flúor Mecanismo Molecular Radiofármaco Glucose metabolism/uptake F-18-deoxyglucose (FDG) Expression of receptors F-18-, C labeled receptors Amino acid metabolism/uptake F tyrosine derivatives DNA synthesis/proliferation F-18-thymidine Membrane synthesis/proliferation F-18-choline derivatives Hypoxia F-18-miso, EF5 Angiogenesis F-18-integrins etc. Gene expression F-18-gancyclovir etc. MARÇO

16 Colina e análogos marcados com emissores de positrões Ckinase altera a expressão de 286 genes cujos processos biológicos intervem na regulação da proliferação celular e da carcinogénese Ckinase está aumentado nas células dos tumores da próstata Foram propostos análogos da colina marcados com emissores de positrões para medir actividade proliferativa tumoral no carcinoma da próstata. MARÇO

17 11C - Colina (C11 Metil Colina) Hara, Hara,1998 (a sua semivida de alguns minutos só permite a sua utilização em centros com ciclotrão) 18F Flúor Etil Colina FEC- Hara 2001 F18-fluor metilcolina FHC De Grado 2002 ou FLUORCOLINA MARÇO

18 18 FlúoroColina - Biodistribuição Clearance plasmática rápida (5 min) Biodistribuição tecidular estável 8h após 10 minutos) Imagens iniciais perfusão tumoral Imagens tardias captação e hipermetabolismo Distribuição fisiológica nas glândulas salivares, pâncreas, hepatoesplénica, rins e bexiga. Eliminação por via urinária. Fixação estável no tecido tumoral Diminuição da actividade ao longo do tempo nas localizações não tumorais. MARÇO

19 18 FlúoroColina Tempos de Aquisição Time activity curve of FCH in a patient, showing the rapid clearance from the arterial blood (iliac artery ), rapid uptake by prostate cancer and bone metastasis (2 min) and delayed arrival of radiourine in bladder (4-5 min) by De Grado, Clin Canc Research 2001 MARÇO

20 20

21 63 anos Prostatectomia radical em Fevereiro de PSA pós-cirurgia de 0,26ng/ml; PSA actual de 0,31 ng/ml. PET/CT: metástase ganglionar ilíaca à direita com 11mm MARÇO

22 18 FlúoroColina - Aquisição MARÇO

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24 18 FlúoroColina Sensibilidade 18F-FDGvs18F-Colina e PSA Rev Esp Med Nucl. 2009; 28(3): MARÇO

25 Castellucci P et al (EJNMMI (2013)40(Suppl1):S36-S40 A taxa de detecção de doença local, regional ou à distância com PET colina apresenta uma correlação linear com os valores de PSA: PSA 1ng/mL: detecção em 20-30% PSA > 3ng/mL: detecção em cerca de 75% Depende também da cinética do PSA (tempo de duplicação e velocidade do PSA) 25

26 F Choline PET/CT 2000 estudos avaliados clinical question PSA 80% 73% 60% 40% 25% 15% 17% 68% PSA (0-4) PSA (5-10) 20% 0,1% 1,9% PSA (>10) 0% median PSA value = 2,4 ng/ml (0-552 ng/ml) median Gleason score = 7 Rosa Sciuto, et al. UOC di Medicina Nucleare e PET National Cancer Institute, Regina Elena Roma MARÇO

27 UOC di Medicina Nucleare & PET National Cancer Institute Regina Elena - Rome Director Prof. Carlo L. Maini Overall test performance: Sensitivity 95% Especificity 100% Sensitivity is high also at low PSA value ( >70% at PSA < 1ng/100mL) Is useful to identify biological volume to guide target radiotherapy Very sensitive in early bone and nodal metastases identification Impact on clinicalmanagement > 75 % MARÇO

28 Resultados da PET-CT no re-estadiamento (80 dts) Estudos sem evidência clara de doença 21 Estudos positivos 59 Doença prostática 29 dts Anastomose/leito prostático 11 dts Vesículas seminais 2 dts Doença ganglionar 26 dts Lesões ósseas 24 dts (duvidosas em 6) Lesão pulmonar - suspeita de tumor 74% Chondrogiannis et al EJNMMI 2013 Sep;40 Role of 18F-choline PET/CT in suspicion of relapse following definitive radiotherapy for prostate cancer Conclusion: 18F-CH PET/CT showed a high overall detection rate (80%), proportional to the trigger PSA... INFORMAÇÃO ADICIONAL EM 63/80 estudos 79% 28

29 18 FlúoroColina População estudada: 120 doentes sujeitos a prostatectomia radical com recidiva bioquímica, mas PSA inferior a 1,5 ng/ml Estudo positivo em 29 dts(28%) Metástases a distância detectadas em 21% dos casos MARÇO

30 Set /09 Dez/13 PSA 2ng/mL 66 doentes 38/66 com alterações sugestivas de recidiva local ou à distância 57,5% 30

31 18 FlúoroColina - Imagem 62 anos Braquiterapia Recidiva bioquímica, com PSA de 0,6 ng/ml (doseamento prévio de 0,02ng/ml). PET/CT - Metástase óssea em D11 MARÇO

32 68 Anos ADC Próstata Gleason 6 (3+3) Nódulo no apéx esquerdo PSA= 0,62 ng/100ml RM e PET-CT Colina GG Obturador Direito MARÇO

33 65 anos, Braquiterapia em Subida progressiva PSA. Biópsias 2009, 2011 e Set/13 negativas. RM negativa 2007, 2008 e cintigrafias ósseas negativas. Único exame positivo PET-colina de 2011, na base das vesículas seminais 33

34 Actualmente biópsias positivas 34

35 Crioterapia 2007 Carcinoma bilateral PSA 12,7 Recidiva bioquimica 2009 HIFU+HT Escape hormonal 2010 PSA 1,95 ng/100ml Metastização Óssea MARÇO

36 EJNMMI (2013)40(Suppl 1):S1-S4 Prostate Cancer Imaging Picchio M, Piert M Based on current literature, Castellucci and Picchio (3) recommend choline PET-CT as the first-line diagnostic procedure in patients with biochemical relapse showing fast PSA kinetics. In particular, they recommend performing choline PET-CT when PSA doubling time is less than 6 months and/or the PSA velocity is higher than 1ng/mL per year to allow a tailored treatment of prostate cancer recurrence. The accurate and early detection of recurrent disease is crucial to establish a personalized therapeutic approach. 36

37 FD, 67 anos Prostatectomia radical recidiva PSA 4 Congresso Nacional de Medicina Nuclear Porto Dezembro

38 63 anos, Gleason 9 (4+5), Prostatectomia radical em Abril de PSA de 4,82 ng/ml Suspeita de recidiva local, na anastomose vesico-uretral. PET/CT: identificação de lesão metastática em L5 e doença ganglionar mediastínica. MARÇO

39 Imagem adicional informação ADF Recidiva Bioquimica em 2007 Criocirurgia +HT Escape hormonal em 2010 PSA de 21,6 Cintigrafia óssea negativa Metástases ganglionares MARÇO

40 Recidiva de Neoplasia da Próstata Pós-Prostatectomia Radical PSA de 4 para 35ng/100mL LOCA CIRÚRGICA MARÇO

41 Ressonância Magnética e PET-CT com 18F - Colina MARÇO

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43 Comparison of 11C-choline-PET/CT and whole body-mri for staging of prostate cancer Eschmann SM, Pfannenberg AC Rieger A et al (Tubingen, Alemanha) Nuklearmedizin. 2007;46(5):161-8 Avaliaram retrospectivamente 42 doentes com CaP não tratado (n=17) ou com níveis de PSA a subirem após terapêutica curativa (n=25), estudados com PET colina e com RM de corpo inteiro. Sensibilidade - Especificidade: - PET-CT: 96,6% - 76,5% - WB-MRI: 78,4% - 94,1% Exactidão: PET colina: 93% RM: 81% 43

44 Influence of androgen deprivation therapy on choline PET/CT in recurrent prostate cancer Rutger J. Dost et al EJNMMI (2013) 40 (Supl 1) Tem-se partido do princípio que devido à ausência de uma relação directa entre a via da colina e os receptores de androgénios que não são de esperar efeitos sobre a captação de colina durante terapêutica anti-androgénica É necessário diferenciar entre hormone-naive e resistentes à terapêutica anti-androgénica Numa revisão de toda a literatura que abordou este tema, verificaram que a tendência global é que a terapêutica anti-androgénica influencia negativamente a captação de colina, em particular nos doentes hormonenaive 44

45 False-negative bone scan and choline pet/ct study in a case of prostate cancer: the pitfall of small cell prostate carcinoma variant Al-Tamimi A, Tan AE, Kwong SY et al World J Nucl Med 2012 May;11(2):75-8 Variante rara de carcinoma da próstata RM: várias lesões medulares Cintigrafia óssea negativa PET-colina negativa Biópsia L5 confirmou variante de células pequenas de ca próstata (neuroendócrino) 45

46 18 FlúoroColina Indicações Clínicas Diagnóstico precoce em presença de recidiva bioquímica e Re-Estadiamento em que os achados são duvidosos. Diagnóstico inicial em doentes com suspeita e repetidas biópsias negativas Para confirmar tumor localizado antes de RT ou cirurgia Avaliar resposta terapêutica/monitorizar Planificação de RT ou linfadenectomía de resgate MARÇO

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48 Avaliar o impacto de escalonamento de dose com um boost simultâneo integrado no tumor delineado com F18 Colina A F18 colina permitiu um escalonamento de dose no tumor com diminuição de dose no recto e bexiga. Pinkawa et al, 2009 Seppala et al,2009 MARÇO

49 Factores para uma estratégia optimizada para integração da PET CT no planeamento da RT Recursos locais Colaboração entre MN e RT Protocolos Reuniões Clínicas Expertise Reprodutibilidade de posicionamento F Mascarenhas in PET CT e Tumor da Prostata. Lisboa. Janeiro de MARÇO

50 Factores para uma estratégia optimizada para integração da PET CT no planeamento da RT Tampo da marquesa de PET igual à do acelerador; Lasers de alta definição na sala de PET Sistemas de imobilização adequados Condições idênticas de preparação do doente Tranferência automática das imagens para os sistemas de planeamento de RT; Reprodutibilidade de condições MARÇO 2011 F Mascarenhas in PET CT e Tumor da Prostata. Lisboa. Janeiro de

51 PET-CT no Planeamento da RT Imobilização com colchão de vácuo MARÇO

52 PET-CT no Planeamento da RT Imobilização com colchão de vácuo MARÇO

53 Planeamento com RT PET-CT e Carcinoma da Próstata MARÇO

54 Planeamento com RT PET-CT e Carcinoma da Próstata MARÇO

55 Agradecimentos: Departamento de Medicina Molecular Cristina Loewenthal Denise Calado Nadine Silva Carlos Ovídeo Paulo Saragoça Ana Alvernás Teresa Rézio Departamento de Imagiologia Augusto Gaspar Giza Guerra Departamento de Radioterapia Francisco Mascarenhas MARÇO