TUMORES NEUROENDÓCRINOS

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1 TUMORES NEUROENDÓCRINOS MEDICINA NUCLEAR Inês Lucena Sampaio Serviço de Medicina Nuclear do IPO-Porto

2 TNE: DEFINIÇÃO The North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS) (NANETS Guidelines, The Pathologic Classification of Neuroendocrine Tumors, A Review of Nomenclature, Grading, and Staging Systems, 2010): Neuroendocrine neoplasms, defined as epithelial neoplasms, arise in most organs of the body Sistema Gastroenteropancreático (+++) Pulmão (++) Glândulas Supra-renais Tiróide Pele Sistema Genitourinário

3 TNE: DIAGNÓSTICO Dificuldades na Detecção de TNE 1 : 1- Valentina Ambrosini et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl1): S52-S60 Características TNE Imagem Funcional Localização Anatómica Variável Estudos de Corpo Inteiro Baixa Taxa Metabólica (bem diferenciados) Pequenas Dimensões Análogos da Somatostatina Radiomarcados (TNE bem diferenciados, incluindo os não-funcionantes SSTR2) PET/CT vs Cintigrafia (> resolução: dx de lesões < 1cm)

4 TNE: MEDICINA NUCLEAR Expressão de Receptores da Somatostatina Cintigrafia com 111 In-DTPA 0 -octreótido Cintigrafia com 99m Tc-HYNIC-[D-Phe1,Tyr3 octreótido] PET/CT com 68 Ga-octreótido ou 68 Ga-octreotato IPO-Porto: 68 Ga-DOTA-NOC (sstr2, sstr3 e sstr5) Mecanismos de Captação de Neuroaminas Cintigrafia com 123 I-MIBG PET/CT com 18 F-FDOPA Metabolismo da Glicose PET/CT com 18 F-FDG

5 68 Ga-DOTA-NOC Vantagens vs Cintigrafia com Análogos SSTR 1 : Produção: gerador 68 Ge/ 68 Ga (fonte contínua de Ga) Tempo: estudo realizado em 2 horas Semi-quantificação: > SUVmáx melhor prognóstico 2 Resolução espacial: > nas imagens PET/CT 1- Valentina Ambrosini et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl1): S52-S60 2- Campana, D. et al, J Nucl Med 2010; 51:

6 68 Ga-DOTA-NOC GUIDELINES EANM INDICAÇÕES: TUMORES COM EXPRESSÃO SSRT (+++ TNE bem diferenciados) Estadiamento Restadiamento Determinação da expressão de SSRT Selecção para PRRNT (Peptide Receptor RadioNuclide Therapy) - análogos da somatostatina marcados com 177 Lu ou 90 Y Avaliação da resposta à terapêutica- a esclarecer

7 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT CAPTAÇÃO FISIOLÓGICA Hipófise Baço Fígado Glândulas suprarenais Pâncreas- apófise +++ cabeça unciforme Sistema urinário (rins e bexiga) S (sensibilidade) global > 92% E (especificidade) global > 92%

8 TNE: 68 Ga-DOTA-NOC vs 18 F-FDG PET/CT com 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT com 18 F-FDG

9 TNE- Graus Variáveis de Diferenciação: Entre doentes TNE: 68 Ga-DOTA-NOC vs 18 F-FDG Em diferentes lesões Em áreas diferentes da mesma lesão 18 F-FDG PET: identifica lesões com menor grau de diferenciação Pior Prognóstico Cirurgia + Tx adicionais (ex: QT)

10 TNE: 18 F-FDG 18 F-FDG PET/CT: 1 1- Valentina Ambrosini et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl1): S52-S60 Avaliação de TNE de alto grau/pouco diferenciados (G3) Papel complementar na avaliação de tumores bem diferenciados de grau intermédio (G2) em casos seleccionados

11 123 I-MIBG GUIDELINES EANM INDICAÇÕES: Detecção, Localização, Estadiamento e Follow-up de TNE e as suas metástases: - Feocromocitomas, Paragangliomas, Neuroblastomas - Ganglioneuroblastomas - Ganglioneuromas - Tumores carcinóides - CMT - Tumores de Células de Merkel - Síndromes MEN 2 Decisão de terapêutica com 131 I-MIBG Monitorização da resposta à terapêutica- intensidade de captação e nº de focos

12 Feocromocitomas/ Paragangliomas GUIDELINES EANM 2012:

13 CARCINOMA MEDULAR DA TIRÓIDE (CMT) Maioria das técnicas de imagem- Sensibilidade moderada 18 F-FDOPA PET/CT: maior acuidade, sobretudo na detecção de doença recorrente e envolvimento ganglionar. S 81% 123 I MIBG: S 30%. Estadiamento de doentes com MEN 2 (lesões na tiróide e glândulas supra-renais) e avaliação de indicação para terapêutica com 131 I-MIBG 4 18 F-FDG PET/CT: CT 500pg/mL- S 20%; CT 1000pg/mL- S 78%; Valor px (FDG PET +: doença BQ progressiva e menor sobrevida) 5 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT: Estudo retrospectivo de 18 doentes- S ligeiramente < 18 F-FDG (72,2 vs 77,8%) não estatisticamente significativa 6. Células do CMT- expressão variável de SSRT. Avaliação de indicação para terapêutica com PRRNT 4- The value of 18 FDOPA-PET-CT in patients with medullary thyroid carcinoma: comparison with 18 F-FDG PET. Eur Radiol 2009; 19: Clinical Relevance of 18 F-FDG PET and 18 F-DOPA PET in Recurrent Medullary Thyroid Carcinoma. J Nucl med 2012;53: Comparison of 68 Ga-DOTATATE and 18F-FDG PET/CT in the deteccion of recurrent medullary thyroid carcinoma. Eur J Nuc Med Mol Imaging :

14 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT Casuística IPO-Porto Maio de 2010 até Janeiro de 2014 Total: 1019 estudos 733 casos clínicos TNE: 629 (85.8%) Suspeita clínica e/ou Imagiológica: 93 casos (12.6%) Tumores Não Neuroendócrinos: 11 (1.5%)

15 TNE (x%) N Estadiamento/ Restadiamento Avaliação após Cx Suspeita recidiva Followup Expressão SSRT Avaliação após PRRNT GEP PULMONAR PRIMÁRIO DESCONHECIDO (+ Identificação 1 ario ) PARAGANGLIOMA CMT FEOCROMOCIT NEUROBLASTOMA OUTROS ? TOTAL (43.4%) 128 (20.3%) 106 (16.8%) 47 (7.4%) 42 (6.6%) 33 (5.2%)

16 ENETS /WHO GRADING G1 ou G2/ Bem diferenciados: 97 G3/ Mal diferenciados: 11 Sem informação histológica: 55 Total: 165 casos RESULTADOS G1/G2 G3 G (?) % (Total) Positivos 45 (1 < fígado) 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT - TNE GEP- 9 (6 < fígado) 31 (6 < fígado) 51.5% (85) Negativos % (74) Indeterminados % (6) Total % (165) Informação Adicional 33.6% (33/98) 8.3% (1/12) 36.6% (20/55) 32.7% (54/165)

17 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT - TNE Pulmonares- ENETS /WHO GRADING G1 ou G2/ Bem diferenciados: 36 G3/ Mal diferenciados: 4 Sem informação histológica: 4 Total: 44 RESULTADOS G1/G2 G3 G (?) Total (%) Positivos 11 1 (captação < fígado) % (15) Negativos % (26) Indeterminados % (3) Total % (44) Informação Adicional 19.4% (7/36) % (1/4) 18.2% (8/44)

18 CASO CLÍNICO- TNE Pulmonares PET/CT com 68 Ga-DOTA-NOC 48 anos, com TNE pulmão operado com metastização hepática e doença residual/recidiva metastática. Estadiamento Cintigrafia com 123 I-MIBG Informação adicional: metastização óssea

19 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT - Primário Desconhecido- ENETS /WHO GRADING G1 or G2/ Bem diferenciados: 14 G3/ Mal diferenciados: 6 Sem informação histológica: 19 Total: 39 RESULTS G1/G2 G3 G (?) Total (%) Positivos (1 < fígado) 69.2% (27) Negativos % (12) Total % (39) Tumor primário % (7/14) 16.7% (1/6) 36.8% (7/19) 39% (15/39) Informação adicional 69.2 % (9/13) % (7/19) 41% (16/39)

20 CASO CLÍNICO- Primário Desconhecido 48 anos, com metastização hepática de neoplasia neuroendócrina bem diferenciada diagnosticada em , 2005 e In-Octreótido: metastização hepática com expressão de receptores da somatostatina. EDA, TC abdominal, Rx do trânsito delgado e rx esofagogastroduodenal negativos (1996) Ga-DOTA-NOC: primário ID (biópsia-1cm) PET/CT com 68 Ga-DOTA-NOC Cintigrafia com 111 In-Pentatreótido Informação adicional: metástase mesentérica

21 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT - Carcinoma Medular da Tiróide- Motivo de Realização Resultados Positivos Resultados Negativos Resultados Indeterminados Total Recidiva possível /provável (Ct >150) Recidiva possível (Ct <150) Recidiva possível (Ct?) Estadiamento (inicial/ restad.) Outros (Indicação PRRNT) % (Total) % (15) % (12) % (1) % (28)

22 CASO CLÍNICO- CMT PET/CT com 68 Ga-DOTA-NOC (2010) 59 anos, com CMT operado em Abril/2010. Agosto/2010- calcitonina= 1407 pg/ml. Localização da recidiva? 68 Ga-DOTA-NOC: metástases ósseas (Estudos de RM- concordantes) Junho/2013- avaliação de indicação para tratamento com 177 Lu-DOTA-TATE por progressão da doença (várias metástases hepáticas diagnosticadas por estudo CT) 68 Ga-DOTA-NOC: apenas uma lesão hepática com expressão de receptores da somatostatina PET/CT com 68 Ga-DOTA-NOC (2013)

23 CASO CLÍNICO- CMT PET/CT com 68 Ga-DOTA-NOC 72 anos com CMT operado Outubro/ Ct= pg/ml. 68 Ga-DOTA-NOC : sem evidência de lesões com expressão de receptores 2, 3 ou 5 da somatostatina Componente CT: múltiplas lesões ósseas líticas em todo o esqueleto axial e apendicular

24 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT - Paragangliomas- Motivo de Realização Indicação PRRNT Avaliação póscirúrgica Suspeita de recidiva Follow -up Total (%) Resultados Positivos % (22) Resultados Negativos % (6) Resultados Indeterminados % (1) Total (100%)

25 CASO CLÍNICO- Paraganglioma 26 anos, com história de paragangliomas familiares da cabeça e pescoço e mutação SDHD + Dez/2011- cintigrafia com 123 I MIBG negativa. RM cervical- duas formações nodulares suspeitas de paragangliomas (11mm e 5mm). Novembro/2012- Realizou 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT PET/CT com 68 Ga-DOTA-NOC 68 Ga-DOTA-NOC: paragangliomas com expressão de receptores da somatostatina a nível da região timpânica direita e cervical superior esquerdo RM Ouvidos: foco hipervascular localizado anteriormente ao golfo da veia jugular interna direita, com 3mm de diâmetro, que poderá eventualmente traduzir paraganglioma jugular.

26 CASO CLÍNICO- Paraganglioma Maligno 64 anos, com paraganglioma mediastínico operado em metastização mediastínica pulmonar e óssea. Iniciou tratamento com 131 I-MIBG (realizou 3 tratamentos até Março/2012) Cintigrafia pós 131 I-MIBG Maio/2011 Cintigrafia pós 131 I-MIBG Novembro/2011 Cintigrafia pós 131 I-MIBG Março/2012

27 CASO CLÍNICO- Paraganglioma Maligno Março/2012- resposta parcial ao tratamento com 131 I-MIBG. Realizou RT paliativa à região craniana e acetabular esquerda (terminou em Agosto/2012) Agosto/2012- Subida das aminas biogénicas (Noradrenalina 959,19 µg/24h; Dopamina 880,71 µg/24h; Normetanefrina 32767,04 µg/24h ; Metanefrina 474,87 µg/24h). Realizou 18 F-FDG PET/CT Cintigrafia pós 131 I-MIBG Março/2012 PET/CT com 18 F-FDG Agosto/2012

28 CASO CLÍNICO- Paraganglioma Maligno Agosto/2012- Realizou 2 dias após 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT para avaliação de possível indicação para PRRNT ( 177 Lu-DOTA-TATE) PET/CT com 18 F-FDG Agosto/2012 PET/CT com 68 Ga-DOTA-NOC Agosto/2012

29 CONCLUSÃO A abordagem diagnóstica dos TNE é na maioria dos casos multidisciplinar. A Medicina Nuclear tem um papel importante na avaliação destes tumores, sendo essencial ter em conta os seguintes parâmetros na escolha do método de imagem mais adequado: - Tipo/Localização do tumor neuroendócrino - Grau de diferenciação (Bem/Pouco diferenciado) - Perfil genético (Feocromocitomas/Paragangliomas) - Níveis séricos de marcadores tumorais (CMT-calcitonina)

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