QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE NO CÂNCER DE ENDOMÉTRIO. QUANDO HÁ EVIDÊNCIAS E QUANDO COMBINÁ-LA COM A RADIOTERAPIA

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1 QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE NO CÂNCER DE ENDOMÉTRIO. QUANDO HÁ EVIDÊNCIAS E QUANDO COMBINÁ-LA COM A RADIOTERAPIA Dr. Markus Gifoni Oncologista Clínico Instituto do Câncer do Ceará Fortaleza 01/06/2013

2 Informações importantes Dr. Markus Gifoni Relacionamentos financeiros a declarar: Consultor: BMS, MSD Palestrante: MSD, Astra Zeneca, Roche, Amgen, BMS Recursos de Pesquisa: CNPq, BMS, ppsus Ações: Não há Relação de emprego: Não há Nesta apresentação serão discutidas algumas indicações de tratamento ainda não aprovadas pela legislação brasileira (ANVISA)

3 Estadiamento FIGO AJCC 2009 Descrição Estadio I Tumor confinado ao corpo uterino IA Invasão ausente ou menos de metade do miométrio IB Invasão de mais da metade do miométrio Estadio II Invasão do estroma cervical, sem extensão além do útero EstadioIII Invasão local e /ou regional IIIA Invasáo da serosa do corpo uterino e/ou anexos IIIB Invasáo de vagina e/ou paramétrios IIIC Invasáo de linfonodos pélvicos (IIIC1) ou paraórticos (IIIC2) IIIC1 Linfonodos pélvicos IIIC2 Linfonodos paraórticos IV Invasão da mucosa vesical e/ou intestinal e/ou à distância IVA Invasáo da mucosa vesical e/ou intestinal IVB Metàstase à distância

4 Fatores de Risco Idade > 60 anos Infiltração angio-linfática Invasáo cervical ou glandular Tipo histológico

5 Quem recebe tratamento adjuvante? Sobrevida em 5anos G1 G2 G3 IA 93% 92% 81% IB 91% 86% 75% Risco de recidiva Baixo Intermediario Alto

6 Tratamento adjuvante: Como? Radioterapia: EBRT pélvica Braquiterapia vaginal Quimioterapia Tratamento combinado

7 Quimioterapia: Estudos de Fase III Randomizados Maggi 2006 Susumu 2008 Randall 2006 NSGO EC-9501/ EORTC MaNGO ILADE R

8 Estudo randomizado (1) Adjuvant Chemotherapy vs Radiotherapy in high risk endometrial carcinoma: results of arandomized trial 345 pacientes Histologia endometrióide FIGO IC grau 3, II grau 3 com invasão miométrio > 50% ou estadio III Rxt 45-50Gy 5x/ semana 5-7 semanas X Ciclofosfamida 600 mg/m2 Doxorrubicina 40 mg/m2 Cisplatina 50 mg/m2 Q 28 dias x 5 ciclos Maggi et al., Br J Cancer (3):

9 Estudo randomizado (1) Sobrevida Livre de Progressão Sobrevida Global Maggi et al., Br J Cancer (3):

10 Recidivas Recidiva à distância Recidiva loco-regional Maggi et al., Br J Cancer (3):

11 Estudo randomizado (2) Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate-and high-risk endometrial cancer: A Japanese Gynecologic Oncology Group study 385 pacientes FIGO IC-IIIC Rxt 45-50Gy 5x/ semana 4-6 semanas X Ciclofosfamida 333 mg/m2 Doxorrubicina 40 mg/m2 Cisplatina 50 mg/m2 Q 28 dias x >3 ciclos Susumu et al., Gynecol Oncol :

12 Estudo randomizado (2) JGOG Sobrevida Livre de Progressão Susumu et al., Gynecol Oncol :

13 Risco intermediário Sobrevida Livre de Progressão 120 pacientes definidos como risco intermediário/alto Susumu et al., Gynecol Oncol :

14 Estudo randomizado (3) Randomized Phase III trial of Whole Abdominal Irradiation versus Doxorubicin and Cisplatin Chemotherapy in Advanced Endometrial Carcinoma: A Gynecology Oncology Group Study 396 pacientes FIGO III-IV (tumor residual < 2cm) 25% histologia não-endometrióide Rxt 30Gy + boost 15 Gy 4-6 semanas X Doxorrubicina 60 mg/m2 Cisplatina 50 mg/m2 Q 21 dias x 7 ciclos + Cisplatina 50mg/m2 (8º ciclo) Randall et al., J Clin Oncol (1): 33-44

15 Sobrevida Global Randall et al., J Clin Oncol (1): 33-44

16 Tratamento combinado faz sentido? Pacientes de alto risco: IC grau 3, EC II ou III Radioterapia reduz o risco de recorrência local Quimioterapia reduz o risco de recorrência à distância Estudos de tratamento combinado: NSGO EC 9501/ EORTC ILADE R-3 Hogberg et al., Eur J Cancer (13):

17 NSGO EC 9501 / EORTC pacientes I-IIIC Não endometrióide 39% Endpoint 1º: SLP Rxt (44Gy) + Braquiterapia opcional (39%) Cirurgia Radical HR = 0,64 (IC95% 0,41-0,99) p=0,04 Quimioterapia: Inicialmente (1996) AP x 4 Depois (2004): Taxol + Epi/ Doxo Doxo/ Epi + Carboplatina Carboplatina + Doxo/Epi + Taxol Carboplatina + taxol QT RxT ou Rxt Qt Hogberg et al., Eur J Cancer (13):

18 MaNGO ILADE R3 156 pacientes FIGO IIB-III Endometrióde somente Endpoint 1º: SLP Rxt (45Gy) pelve + Braquiterapia opcional (30%) Cirurgia Radical HR = 0,61 (IC95% 0,33-1,12) p=0,74 Quimioterapia: Doxorrubicina 60mg/m2 + Cisplatina 50 mg/m2 q 21d x 3 QT RxT Hogberg et al., Eur J Cancer (13):

19 NSGO EC 9501/ EORTC & MaNGO ILADE R-3 Sobrevida Livre de Progressão Hogberg et al., Eur J Cancer (13):

20 NSGO EC 9501/ EORTC & MaNGO ILADE R-3 Sobrevida Global Hogberg et al., Eur J Cancer (13):

21 Pra onde vamos? Randomized Phase III Trial Comparing Concurrent Chemoradiationand Adjuvant Chemotherapy with Pelvic Radiation Alone in High-Risk and Advanced Stage Endometrial Carcinoma: PORTEC-3 Alvo: 800 pacientes FIGO IB(G3 + ial), IC(G3) II(G3) e III Rxt (45Gy) pelve + Braquiterapia opcional Cirurgia Radical Endpoint 1º: SG Todas as histologias Linfadenectomia permitida Rxt + CDDP 50 mg/m2 (D1, D22) + CBDP + Taxol x 4

22 Próxima pergunta lógica para alto risco? Rxt +QT Cirurgia Radical QT

23 Conclusões Poucos estudos de fase III Doxorrubicina + Cisplatina não é um esquema popular embora tenha o melhor nível de evidência CBDP + Taxol é o regime preferido Por ora: Risco baixo observar Risco intermediário (considerar Rxt exclusiva braquiterapia?) Alto risco tratamento combinado (Rxt Qt)

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