Papel da Radioterapia nos Gliomas de Baixo Grau. Hospital Erasto Gaertner Serviço de Radioterapia Paulo Marcelo Rodrigues

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1 Papel da Radioterapia nos Gliomas de Baixo Grau Hospital Erasto Gaertner Serviço de Radioterapia Paulo Marcelo Rodrigues

2 GLIOMA DE BAIXO GRAU 10% dos tumores intracranianos primários e 20% dos gliomas Astrocitomade Baixo Grau (67%), Oligoastrocitoma(19%) e Oligodendroglioma(13%) anos para tumores Grau Ie II (OMS) e anos para Astrocitoma Pilocítico Juvenil Leibel and Phillips, Textbook of Radiation Oncology, 2010:

3 ANATOMIA 42% lobo frontal 37% lobo temporal 5% lobo parietal 10% em mais de um lobo Leibel and Phillips, Textbook of Radiation Oncology,2010:

4 Apresentação Clínica: Crises convulsivas Cefaleia Paresia Vômitos, alteração sensorial, visual, fala ou personalidade Leibel and Phillips, Textbook of Radiation Oncology, 2010: FatoresPrognósticosDesfavoráveis: Histologia astrocítica pura Persistência de sintomas relacionados à doença Doença recorrente ou progressão da doença Idadeacimade 40 anos Maior que 6 cm, cruzamento da linha média, MIB>3 Pignatti F, J Clin Oncol, 2002; 15;20:

5 TRATAMENTOS RECOMENDADOS CIRURGIA CONDUTA CONSERVADORA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

6 CIRURGIA Osobjetivossão: Estabelecer o diagnóstico histológico Remover o máximo possível de tumor Remover o foco epileptogênico(se presente) Ressecção completa: Sobrevida de Longa Data aproxima-se de 100% Ressecção Parcial: 80% a 90% em5 anos 70% a 80% em10 anos 50 a 60% em20 anos Poration, Surgery Insight:the role of surgery in the management of low-grade gliomas, Nat Clin Pract Neurol 3: , 2007

7 CONDUTA CONSERVADORA Indicada para alguns pacientes criteriosamente selecionados: Lesões pequenas e minimamente sintomáticos O benefício foi ilustrado através de estudo retrospectivo: 26 pacientes (eventos neurológicos transitórios e com evidência radiográfica de gliomade baixo grau e que receberam apenas anticonvulsivantes) X 20 pacientes que apresentaram quadro clínico similar, submetidos à ressecção imediata: Grupo conservador 58% necessitaram de Cx ou RXT-29 meses Sem diferença entre os grupos na taxa de transformação para alto grau, sobrevida ou qualidade de vida Loefler et al. Management of low-grade glioma,2009

8 PAPEL DA QUIMIOTERAPIA Estudo com 251 pacientes de alto risco ( 40 anos, ressecção subtotal e biópsia ) randomizados em RXT exclusiva (54 Gyem FLAIR + 2 cm de margem)xrxt PCV ( 6 ciclos a cada 8 semanas): SG em 5 anos não houve alteração SLD em 5 anos foi de 39% vs61% INT/RTOG 9802 (ASCO abstract 2008) Kaloshiet al em análise retrospectiva de 149 pacientes reportaram resposta parcial de 15% e estabilidade da doença em 37% com Temozolamida como terapia inicial: SLD foi em média 2,8 anos SG em 3 anos foi de 70% Kaloshi et al,neurology 68: ,2997

9 Glioma de Baixo Grau: CX exclusiva X RXT adjuvante??? Estudo do EORTC com 311 pacientes com gliomade baixo grau randomizou pacientes para cirurgia exclusiva X RXT pós-operatória com 54 Gy ( 42% RTT, 19% RTP e 35% biópsia): Em 5 anos a SLD foi de 37% versus 44% Em 5 anos a SG foi de 63% versus 66% Sem diferença na taxa de transformação maligna EORTC 22845( Karim et al. 2002; Van Den Bent et al. 2005)

10 DOSE No estudo randomizado conduzido pelo EORTC envolvendo 379 pacientes não observou-se diferença na sobrevida quando comparado 45 Gy com 59,4 Gy SLP foi de 47% versus 50% SG foi de 58% versus 59% EORTC 22844( Karim et al. 1996) Em outro estudo do RTOG e ECOG, pacientes foram randomizados para receber 50.4 Gyem 28 frações ou 64.8 Gyem 36 frações.comum follow-up médio de 6.3 anos SLP 44% versus 40% SG 72% versus 64% Shaw E. et al.j Clin Oncol 20; , 2002

11 TRATAMENTOS RECOMENDADOS APJ Astrocitomade céls. gigantes subependimal Subependimoma, Astrocitoma pleomórficograu II Tumor neuroepitelial disembrioblástico RTT Observação RTP Observação vsrereseccãovsqt vsrxt vs Radiocirurgia Estereotática

12 TRATAMENTOS RECOMENDADOS ADULTOS Oligodendroglioma Oligoastrocitoma Astrocitoma CRIANÇAS Oligodendroglioma Oligoastrocitoma Astrocitoma Máxima ressecção possível Observação se idade <40 anos, oligodendroglioma, RTT, boa função neurológica Progressão na RNM RXT Gy Máxima ressecção possível Observação e RNM RXT adjuvante pode aumentar a SLD, mas não é recomenda para crianças < 3 anos Considerar nova CX para progressão operável e RXT para progressão inoperável (45-54 Gy)

13 Técnica de Radioterapia Esses tumores são geralmente não contrastados e são melhores visualizados com RNM FLAIR e/ou T2 GTV= áreas anormais na RNM CTV=GTV +1-2 cm de margem PTV=CTV cm Radioterapia Baseada em Evidências, Recomendações da Sociedade Brasileira de Radioterapia:123, 2011

14 Conclusão O Papel da Radioterapia nos Gliomas de Baixo Grau Adjuvância imediata Pacientes com astrocitomas difusos apresentando sintomas neurológicos Prognóstico desfavorável (doença residual e alto índice de MIB-1 (>3%) ou idade acima de 40 anos) Sintomas são autolimitados RXT poderá ser postergada, reservando-a quando houver sinais de avanço da doença ou recorrência A dose total etécnica da RXT 50,4 Gy, com uma variação de 45 Gya 54 Gy Radioterapia conformada é a técnica minimamente recomendada e a IMRT sendo a ideal, com a radioterapia estereotáticafracionada permitindo uma maior fixação da cabeça do paciente, assegurando uma adequada reprodutibilidade diária

15 OBRIGADO!!!

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