Estudo N CC CC + RT p

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Sandra Coimbra de Caminha
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1 Carcinoma ductal in situ Controvérsias em radioterapia Robson Ferrigno Hospital Israelita Albert Einstein Instituto do Radium

2 Radioterapia no CDIS Controvérsias 1- Quando podemos evitar a radioterapia tratamento conservador? após 2- Qual o valor do boost? 4- Radioterapia parcial da mama. É possível? 5- Hipofracionamento

3 Estudos fase III de CDIS Recidiva local Estudo N CC CC + RT p NSABP B17 Fisher B 2001 EORTC Bijker N 2006 UK / ANZ Houghton J 2003 Swedish Emdin S % 16% 12a < 0, % 15% 10a < 0, % 6% < 0, % 7% 5a < 0,0001 Nível de evidência I, grau de recomenação A

4 Estudos fase III de CDIS Sobrevida Global Estudo N CS CS + RT p NSABP B % 87% 08 0,8 EORTC % 95% 0,53 UK / ANZ % 100% - Swedish % 99% -

5 Há subgrupos que podemos omitir a RT após CC?

6 Considerações dos estudos fase III Nenhum estudo identificou subgrupos de pacientes sem benefício com RT No NSABP B17 a idade 49 anos foi fator significativo para recidiva local (15% Vs 9%) No EORTC idade 40 anos foi risco relativo de recidiva local de 1,89 Em ambos estudos tumores de grau alto e intermediário foram fatores preditivos de maior recidiva local

7 Índice de Van Nuys Introduzido em 1996 e revalidado em 2003 Pontos obtidos através de fatores prognósticos: Tamanho do tumor Margens de ressecção Classificação patológica (grau nuclear e necrose) Idade

9 Índice de Van Nuys Análise retrospectiva de 706 mulheres com CDIS Recomendações de tratamento pelo escore Escore 4, 5 e 6: Sem benefício da RT adjuvante após CC Recomendação: apenas excisão local ampla Escore 7, 8 e 9: RT diminui recidiva local após CC Recomendação: CC + RT Escore 10, 11 e 12: RT diminui recidiva local, porém, ainda alta (38%) Recomendação: Mastectomia Nível de evidência IV

10 Podemos usar o Índice de Van Nuys? Sim, porém, não é substituto para decisão terapêutica e deve-se avaliar cada paciente individualmente, inclusive os desejos e características das mesmas Exemplo 1: 50 anos, tumor grande, GN2 sem necrose e <1mm de margem (intermediário) = mastectomia Exemplo 2: 56 anos, margens amplas, tumor pequeno e GN3 (intermediário) = apenas excisão local

11 ECOG 5194 Estudo prospectivo não randomizado d Nível II de evidência Pacientes de baixo risco tratadas apenas com excisão local sem radioterapia Recidiva local em 5 anos Tumores graus baixo e intermediários: 6,8% Tumores de grau alto: 13,7%

13 ECOG pacientes tratadas com excisão local sem radioterapia 565: Tu 2,5cm (~6mm) de graus baixo e intermediário 105: Tu 1cm (~5mm) de grau alto (GN 3 e comedonecrose) Sem calcificações pós-operatórias na mamografia Margens 3mm Período de Tamoxifeno permitido após 2000 Idade mediana: 60 anos (28 88 anos) Seguimento mediano: 6 anos

14 ECOG 5194 Tu 2,5cm de graus baixo e intermediário

15 ECOG 5194 Tu 1cm de grau alto (GN 3 e comedonecrose)

16 Conclusões do ECOG 5194 Pacientes com CDIS graus baixo e intermediário e margens de no mínimo 3mm possuem um índice de recidiva local aceitável e podem ser consideradas apenas para cirurgia conservadora Tumores de grau nuclear 3 e com comedonecrose devem receber radioterapia Nível de evidência II, grau de recomendação B Um maior seguimento deste estudo pode trazer Um maior seguimento deste estudo pode trazer conclusões mais concretas

17 Mastectomia Recomendações Ca in situ multicêntrico Impossibilidade de margens negativas Cirurgia conservadora + radioterapia Tumor localizado e retirado com margens Tamanho até 3cm Apenas excisão ampla Questionável em tumores de baixo grau e pequenos Colégio Americano de Cirurgia Colégio Americano de Radiologia Colégio Americano de Patologia

18 Quando podemos omitir a RT? São candidatas a não receberem radioterapia, i pacientes tratadast com mastectomia ou com excisão ampla (margens 10mm), em tumores até 6mm, sem comedonecrose e graus nuclear 1 ou 2 (nível de evidência i 2, grau de recomendação B)

19 Boost após radioterapia de toda a mama

20 Complemento de dose (boost) Foi utilizado boost em 9% das pacientes do estudo NSABP B17 e5%doeortc Dimuinuição de recidiva local em tumor invasivo: EORTC (16Gy): 10,2% Vs 6,2% em 10 anos (p<0,001) Lyon (10Gy): 4,5% Vs 3,6% em 3 anos (p<0,05) Utilizado em Instituições européias e há publicações com análise retrospectiva mostrando melhor controle local (nível IV de evidência) Há dois estudos fase III em andamento, um australiano (TROG) e um francês (Bonbis) aberto em Outubro de 2008 Considerar em pacientes jovens e margens exíguas (<3mm)

21 Estudo francês retrospectivo Multicêntrico (18 Instituições) 373 pacientes com CDIS 57 (15%): Apenas cirurgia conservadora 166 (45%): Radioterapia com 50Gy em toda a mama 150 (40%): Radioterapia com 50Gy em toda a mama + boost (10-16Gy) Seguimento mediano = 72 meses Sobrevida livre de recaída local em 10 anos: CC: 46% CC + RT: 72% CC + RT + boost: 86% (p<0,0001) 0001) Nível IV de evidência Omlin A et al. Lancet Oncol 2006

22 Radioterapia parcial da mama

23 Racional A maioria das recidivas locais, após tratamento conservador, mesmo no CDIS ocorre na região do leito do tumor primário Apenas 0 3,5% das recidivas ocorrem fora do quadrante acometido Desconforto e inconveniência das cinco semanas de tratamento da radioterapia de toda a mama Maior efetividade biológica pela liberação de alta dose em curto espaço de tempo Ainda não há estudo fase III encerrado para responder a essa questão

24 Aberto: 21/03/2005

25 Questões não respondidas Segurança na omissão da radioterapia após tratamento conservador (ECOG) Segurança na omissão da radioterapia após adenomastectomia Valor do boost (extrapolação dos resultados de tumor invasivo) Segurança na utilização de radioterapia parcial da mama após tratamento conservador

26 Obrigado

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