Editorial EDITORIAL DO BOLETIM. Maria do Socorro Maciel Diretoria do Departamento de Mastologia do Hospital AC Camargo

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1 B o l e t i m d a DR/SPM Soc. Bras. de Mastologia FECHAMENTO AUTORIZADO PODE SER ABERTO PELA ECT A N O X V - N º J A N E I R O Editorial EDITORIAL DO BOLETIM Maria do Socorro Maciel Diretoria do Departamento de Mastologia do Hospital AC Camargo JANEIRO 2012 O câncer de mama é uma doença heterogênea, esta diversidade é decorrente de múltiplas alterações genéticas e eventos moleculares. Os clássicos fatores prognósticos como tamanho do tumor, comprometimento linfonodal, tipo histológico, bem como as características demográficas (idade, menopausa) tentam avaliar o melhor tratamento para a paciente. Com o advento de tecnologias como DNA microarray, método que examina os níveis e padrões de até genes hu- manos no tecido tumoral ou normal, podemos melhor avaliar a complexa hetereogeneidade do câncer de mama. A análise genômica têm sido utilizada com sucesso para estratificação do câncer de mama em subtipos moleculares com relevantes implicações na evolução clínica bem como na avaliação deos fatores prognósticos e preditivos ao tratamento, levando a uma medicina individualizada. No próximos temas abordaremos aluns destes aspectos. Assinaturas genéticas SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO Presidente: César Cabello dos Santos Vice Presidente: Afonso Celso Pinto Nazário 1º Secretário: Vilmar Marques de Oliveira 2º Secretário: Sílvio Eduardo Bromberg 1º Tesoureiro: Felipe Eduardo Martins de Andrade 2º Tesoureiro: Gilberto Uemura Diretor Científico: José Roberto Filassi Editores: Sílvio Eduardo Bromberg, Gil Facina.

2 subtipos genéticos intrinsecos Classificação Molecular do Câncer de Mama Reuniao Anatomo-Clinica Hospital AC Camargo Departamento de Anatomia Patológica O câncer de mama é reconhecidamente um grupo heterogêneo de neoplasias, tanto na apresentação clínica, nos aspectos morfológicos e também na evolução clínica. Há décadas buscamos a melhor maneira de identificar as pacientes com menor e maior risco de evolução desfavorável. A idade ao diagnóstico, o estadiamento (incluindo o tamanho do tumor, o status dos linfonodos axilares e presença de metastases a distância), o grau histológico e a expressão de receptores hormonais/her2 são os fatores clássicos utilizados na decisão terapêutica. Tradicionalmente o cancer de mama é classificado pela sua morfologia em tipos especiais, representando cerca de 15-25% dos casos, ou em carcinoma ductal sem outras especificações (CDI-SOE). Os subtipos especiais são definidos por uma morfologia particular presente em mais de 90% da area tumoral. No passado, muitos trabalhos demonstraram comportamento biológico distinto dos CDI-SOE para os tipos especiais. (1) Estão incluídos nos tipos especiais os carcinomas lobular, tubular, mucinoso, medular, cribriforme, adenóide cístico, metaplásico, micropapilar, papilífero, apócrino, entre outros mais raros. Estes subtipos podem ainda ser agrupados em prognóstico bom, intermediário ou ruim. Os CDI-SOE representam cerca de 75% dos carcinomas mamarios e são assim chamados por não apresentarem Dr. Fernando A. Soares Diretor do Departamento de Anatomia patológica do Hospital AC Camargo Dr. Victor Piana de Andrade Patologista e pesquisador do Hospital AC Camargo Todos os textos apresentados nesse boletim são publicados - na íntegra - conforme enviados pelos respectivos autores. Toda informação e opinião pessoal exposta, é de responsabilidade exclusiva do Autor. Os editores do boletim são responsáveis somente pela organização e execução do mesmo. Gil Facina e Silvio E. Bromberg 2

3 subtipos genéticos intrinsecos morfologia característica de nenhum tipo especial. Eles exibem uma grande heterogeneidade morfológica, incluindo casos de que variam de grau histológico I a grau histológico III, de acordo com o esquema proposto por Elston & Ellis. Apesar de esta classificação morfológica fazer sentido e fornecer alguma informação prognóstica, o valor prognóstico dos subtipos histológicos sempre teve um papel secundário ao tamanho do tumor, comprometimento axilar e grau histológico. Além disto, os subtipos não tem valor preditivo, ou seja, não fornecem informações sobre a sensibilidade ou resistência a tratamentos específicos. Em 2000 foi publicado o primeiro trabalho com uma avaliação molecular mais ampla do câncer de mama (incluindo a análise de milhares de genes simultaneamente) que abriu novos horizontes na classificação do cancer de mama.(2) Estes autores MAMOGRAFIA BIÓPSIA PERCUTÂNEA BIÓPSIA CORE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL AGULHAMENTO MAMÁRIO ULTRA-SONOGRAFIA DENSITOMETRIA ÓSSEA Central de agendamento: Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/ atendimento@uddo.com.br identificaram diferenças na expressão gênica (RNA mensageiro) de uma série de tumores de mama que permitia a separação dos casos em alguns subgrupos. Uma análise detalhada da lista de genes com alta e baixa expressão em cada grupo permitiu identificar os perfis de expressão gênica, ou assinaturas genéticas, característicos de cada grupo. Por fim, baseado na similaridade com algumas células do epitélio mamário os grupos foram denominados: 1) Luminal quando a assinatura genetica se assemelhava à célula luminal do ducto mamário, 2) Basal-símile quando se assemelhava à célula basal, 3) Her-2 quando os tumores apresentavam um perfil com hiperexpressão do gene Her2 ou moléculas por ele reguladas na sua via de sinalização celular e 4) Normal-símile, um grupo com poucas alterações e de difícil interpretação, porvavelmente tratando-se artefatos técnicos. Dentro do grupo Luminal foi ainda possivel ver subgrupos com diferenças no perfil de proliferação cellular, e pelo menos dois grupos Luminal A e Luminal B persistiram nas publicações posteriores. Estes dados foram submetidos a validações por grupos diferentes, usando diferentes plataformas e após pouco mais de uma década, e com algumas críticas, ainda resistem na comunidade científica mas a incorporação na rotina do tratamento do cancer de mama sofreu adaptações uma vez que o estudo da expressão do RNA mensageiro por microarrays não não é factível na rotina.(3, 4) Uma das adaptações disponíveis é uma versão simplificada para o estudo dos perfis de expressão gênica, baseado em 50 genes apenas e utilizando o método de RT-PCR para quantificar o mrna usando amostras fixadas em formol e embebidos em parafina.(5) Diante de um caso novo a ser classificado, o mrna é extraído por método 3

4 subtipos genéticos intrinsecos padronizado e o nível de expressão pós-transcricional que faz com que res de células basais como as citoce- gênica para os 50 genes do caso em o nível de expressão gênica possa ratinas de alto peso molecular (CK5, questão é comparado com aqueles ser distinto do nível de expressão CK14, CK17), o p63 e o EGFR para iden- dos subtipos de câncer mamário. O protéica. Mesmo com todas as limi- tificar os carcinomas basal-símile en- caso será classificado como o subtipo tações esta classificação molecular tre o heterogêneo grupo de tumores com o qual exibir maior similaridade. através da imunohistoquímica tem triplos negativos.(6) Outro refinamen- Uma outra versão usando imunohistoquímica vem sendo aplicada para traduzir o conhecimento adquirido ao nível do mrna para o nível protéico. Através da combinação da expressão protéica dos receptores de estrógenos (RE), receptores de progesterona (RP) e Her2, três marcadores já em uso há algum tempo na propedêutica do câncer de mama, é possível identificar o grupo luminal (ER+/PR+/Her2- ou ER+/PR-/ Her2-), HER2 (ER-/Her2+) e um grupo chamado triplo negativo (ER-/PR-/ Her2-). A sobreposição destes grupos com aqueles descritos originalmente não é perfeita já que a expressão gênica está sujeita a regulação ganhado popularidade porque os grupos estão associados com tratamentos específicos. O grupo luminal tem prognóstico melhor, boa resposta a hormonioterapia e pouca resposta à quimioterapia, o grupo Her2 com prognóstico pior, mas pela boa resposta ao Trastuzumab acaba por exibir sobrevida livre de evento similar aos tumores de melhor prognóstico, e o grupo triplo negativo (aproximadamente 80% de sobreposição com o grupo basal-símile) tem prognóstico pior e carece de tratamento específico.(4) Refinamentos desta classificação por imunohistoquímica têm sido propostos. Um deles é o uso de marcado- to é o uso do índice de proliferação cellular pela imunoexpressão da proteína Ki-67 para separar o subtipo luminal em Luminal A e Luminal B.(7) Em ambos os casos a imunohistoquímica parece ser menos reprodutível do que a expressão gênica e estas avaliações ainda não foram incorporadas na propedêutica do câncer de mama.(4) Para além de caracterizar o câncer de mama ao diagnóstico, as assinaturas genéticas tem sido usadas para calcular o risco de recidiva da doença. O teste conhecido como OncotypeDx foi aprovado pelo Federal Drug Administration (FDA) para ser utilizado em pacientes portadoras de tumores positivos para receptores de 4

5 subtipos genéticos intrinsecos estrógenos com linfonodos axilares livres de doença.(8) Neste subgrupo específico o teste seria capaz de identificar pacientes com baixo risco de recorrência, alto risco de recorrência e risco interemediário, baseado num score calculado pelo nível de expressão de 16 genes relacionados aos receptores hormonais, Her2, apoptose, proliferação celular, invasão celular e outras funções. (9) Nos Estados Unidos estes teste tem sido usado rotineiramente neste contexto e seu uso em outros cenários tem sido alvo de investigação. Em resumo, o conhecimento molecular tem redesenhado nossos conceitos a respeito do câncer de mama e gradualmente este conhecimento tem sido introduzido nas recomendações padrão do tratamento deste tumor. Na atualidade, o tratamento depende da avaliação clínico-morfológica criteriosa associado a imunohistoquímica para ER, PR e Her2 e caminhamos para uma abordagem cada vez mais personalizada num futuro próximo.(4) Câncer de Mama: O diagnóstico precoce faz toda a diferença O Femme Laboratório da Mulher conta com estrutura completa e tecnologia avançada para diagnosticar precocemente o câncer de mama, o maior causador de morte entre mulheres. 1. Page DL. Special types of invasive breast cancer, with clinical implications. Am J Surg Pathol 2003;27: Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000;406: Weigelt B, Pusztai L, Ashworth A, Reis-Filho JS. Challenges translating breast cancer gene signatures into the clinic. Nat Rev Clin Oncol. 4. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thurlimann B, Senn HJ. Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer Ann Oncol;22: Ultrassonografia Mamografia Digital Agulhamento Mamário PAAF Core Biópsia 5. Parker JS, Mullins M, Cheang MC, et al. Supervised risk predictor of breast cancer based on intrinsic subtypes. J Clin Oncol 2009;27: Badve S, Dabbs DJ, Schnitt SJ, et al. Basal-like and triple-negative breast cancers: a critical review with an emphasis on the implications for pathologists and oncologists. Mod Pathol;24: Cheang MC, Chia SK, Voduc D, et al. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 2009;101: Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med 2004;351: Mamounas EP, Tang G, Fisher B, et al. Association between the 21- gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in node-negative, estrogen receptorpositive breast cancer: results from NSABP B-14 and NSABP B-20. J Clin Oncol;28: Mamotomia Estereotaxia Digital Ressonância Magnética das Mamas com Biópsia Anatomia Patológica e Citopatologia Genética Responsável Técnico: Prof. Dr. Décio Roveda Jr CRM Rua Afonso de Freitas, 188 Paraíso, São Paulo - SP CEP Tel.:

6 cirurgia e subtipos moleculares CIRÚRGIA e SUBTIPOS MOLECULARES O tratamento cirúrgico do câncer de mama, na maioria das vezes se divide em Mastectomias ou no Tratamento Con- subtipos com o tratamentos cirúrgicos. A maioria dos estudos mostra esta relação usando receptor de estrógeno; progesterona e her2 como servador e o tratamento adjuvante é direcionado segundo as características histopatológicos do tumor. Assim o tratamento adjuvante assim como o prognóstico é baseado no tipo histopatológico; tamanho do tumor; com- marcadores. Alguns sugerem que alguns subtipos especialmente o triplo negativo que representa 10 % - 17% dos casos apresentam maior risco de recidiva prometimento linfonodal; na avalia- loco-regional em relação aos outros ção imunoistoquimica dos receptores subtipos. Contudo, existem relatos de estrógeno,progesterona e receptor para fator de crescimento epidérmico 2 (her2). Contudo recentemente com a descrição do perfil molecular e classificação dos subtipos moleculares que apresentam diferentes prognósticos e resposta ao tratamento trouxe novas perspectivas na condução do câncer de mama. Baseado nesta classificação o tumores podem ser classificados em Luminal A e B; her 2 super-expresso e triplo negativo (TN) e a relação dos subtipos com o controle loco-regional e pouco conhecido. Recentemente algumas publicações tem mostrado a relação dos que mostraram não ter relação com recidiva e relatos mostram que o subtipo luminal A apresentam menor risco de recidiva. O aumento de recidiva loco-regional ocorre tanto nos casos submetidos à mastectomia assim como o tratamento conservador. Estudo com 768 pacientes (T1-2;N0) todos triplo negativos com media de 7.2 anos de seguimento mostrou que o risco de recidiva locoregional livre em 5 anos foi de 94%; 85% e 87% no tratamento conservador; mastectomia radical modifica- HIROFUMI IYEYASU M;PhD. Departamento de Mastologia do Hospital AC Camargo do sem radioterapia e mastectomia radical modificado mais radioterapia, respectivamente. Este estudo mostra que alguns casos de mastectomia radical modificado sem radioterapia apresenta maior risco de recidiva loco-regional. Outro estudo em que foi avaliado pacientes com 279 pacientes com recidiva locoregional, os casos triplo negativos 6

7 cirurgia e subtipos moleculares apresentavam risco relativo(rr) de Quando se analisa pacientes sub- per-expresso respectivamente assim recidiva de 1.89 em relação ao subti- metidas apenas à tratamento conser- como o índice de recidiva na mama po luminal A;B. vador mais radioterapia um estudo tratada não foi diferente. Outro es- Analise de 582 pacientes (EC I-III) submetidos apenas a mastectomia mais radioterapia tratadas de mostrou que os risco de recidiva loco-regional em 5 anos foi de 11.8% para triplo negativos e 3.9% para os outros subtipos. Outro estudo que analisou 1000 casos, apenas pacientes submetidas à mas- que analisou 793 pacientes sendo que 18 casos de recidiva local, observamos que o risco de recidiva foi de 1.8; 0.8; 1,5 e 7.1 para os subtipos luminal A; B; her 2 superexpresso e basal, respectivamente. Assim o apesar de o índice de recidiva ter sido baixo em 5 anos, o índice foi variado conforme o subtipo. tudo na mesma linha de estudos (tratamento conservador mais radioterapia) com 482 pacientes não mostra diferença no risco de recidiva loco regional entre o subtipo triplo negativo e outros subtipos (83% x 83%). Analise com 1601 pacientes com media de seguimento de 8.1 anos. Destes 108 eram do subtipo triplo nega- tectomia com e sem radioterapia Contudo encontramos estudos que tivo. O índice de recidiva local foi de adjuvante,mostrou que no subtipo não mostram estes mesmos resultados. semelhante comparativamente aos triplo negativo apresentam maior risco de recidiva loco-regional. Num estudo com tempo de acompanhamento de 12 anos com 2895 pacientes sendo que 325 pacientes apresentaram recidiva local e 227 linfonodal. Os pacientes submetidos a tratamento conservador os subtipos her2 super-expresso e basal apresentaram maior risco de recidiva e nos pacientes submetidos a mastectomia os subtipos luminal B; her2 super-expresso e basal apresentaram maior risco de recidiva. Segundo este artigo o tipo subtipo luminal A apresenta o menor risco de recidiva loco-regional. Um estudo que analisou 498 pacientes submetidas à tratamento conservador mais radioterapia com 84 meses de seguimento mostrou 5 anos de indice livre de recorrência de 98,8%; 95,5%; 90% e 92,3% para os subtipos luminal A; B; basal e her2 su- outros subtipos (13% x 12% p- 0.77), contudo o tempo para recidiva foi menor nos triplos negativos. Assim, os subtipos moleculares talvez, necessitem ser discutidas nos novos protocolos de tratamento cirúrgico. 7

8 testes e individualização do tratamento TESTES E INDIVIDUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO Para a definição da terapêutica sistêmica das mulheres com câncer de mama habitu- Recentemente (J Clin Oncol 2011, Novembro 10), o Dr. Jack Cusick e colaboradores publicaram dados em que in- almente consideramos característi- formações fornecidas pela imunoisto- cas clinico-patológicas como a idade, química poderiam ser suficientes para compromentimento de linfonodos, fornecer as mesmas informações da tamanho tumoral, grau histológico assinatura genética. Quatro marcado- e perfil de receptores hormonais e res identificados por imunoistoquímica HER2). Porém com o maior número de no material tumoral (receptor de estró- diagnósticos em fases precoces da do- geno, receptor de progesterona, Ki67 e ença, o tratamento em mulheres consideradas de bom prognóstico inclui a preocupação com o supertratamento a que podem ser expostas. Explica-se: mulheres com tumores em fases iniciais e com positividade de receptores de estrógeno poderiam em muitas vezes serem poupadas da quimioterapia, pois para estas, o benefício da hormonioterapia seria mais consistente, sem adição significativa de proteção com a quimioterapia. Neste sentido, sistemas que utilizam a expressão de determinadas proteínas tumorais, interpretadas em um escore de risco para recorrência candidataram-se a importantes ferramentas na decisão terapêutica. A assinatura genética determinada a partir destes testes poderia dividir as pacientes em alto, intermediário e baixo riscos Dra. Solange Moraes Sanches Médica Titular do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital AC Camargo Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo terapia para as de alto risco, hormonioterapia exclusiva para as de baixo risco e um benefício intermediário e discutível da quimioterapia nas de risco intermediário. Alguns estudos analisaram retrospectivamente a validade destes testes e há em andamento estudos prospectivos com este propósito (como o MINDACT, ainda sem resultados conhecidos). Alguns fatores limitam o uso rotineiro deste teste de assinatura genética, desde o envio de material para fora do Brasil, o custo, e embora com dados consistentes retrospectivos, a falta de vali- EGFR) foram combinados em um escore específico, com diferentes pesos para cada informação, gerando um modelo prognóstico que integrado às variáveis clássicas clínicas e patológicas mostrou-se uma ferramenta interessante no manejo de pacientes pós menopausadas com câncer de mama com positividade de receptores de estrógeno. Assim, quatro ensaios de imunoistoquimica rotineiramente realizados com técnicas de alta qualidade podem prover informações que são superponíveis àquelas obtidas por técnicas mais sofisticadas e ainda pouco acessíveis em nosso meio. São necessários maiores estudos para definir a aplicabilidade desta técnica na prática clínica rotineira, mas sem dúvida o fato de podermos definir com ajuste fino a decisão terapêutica baseada em métodos de recidiva, com indicação da quimio- dação prospectiva. acessíveis deve ser o nosso objetivo. 8

9 radioterapia e subtipos moleculares RADIOTERAPIA NO CARCINOMA DA MAMA CDis deve-se sempre pensar na reparação - risco de recidiva local é dado por 3 imediata. fatores principais: 1- microcalcificação residual (100% re- Radioterapia corrência local - RL) 2- presença de comedonecrose moderada ou acentuada (20% RL em 8 a, mas não significativa aos 15 a) 3- história familiar (30-50% RL) 50,4 Gy na mama, nos casos de cirurgia conservadora. Nos casos de mastectomia não há indicação de radioterapia pós-operatória. Metanálise EBCTCG: RL> excisão local apenas que com mastectomia ou cirurgia conservadora (CC) + radioterapia (Rxt) - Mastectomia ou CC + Rxt recidiva local (RL) e sobrevida livre de doença (SLD) semelhantes - NSABP-B17 - Cirurgia conservadora +Rxt - RL 7,5%, sendo 2,9% como tumor invasivo; cirurgia sem Rxt - RL 10,4%, 10,5% como invasivo. Seguimento de 12 anos, RT reduziu risco de RL não invasiva de 15% para 8% e RL invasiva de 18% para 8% - EORTC seguimento de 10 anos, RT reduziu a taxa de pacientes livres de RL não invasiva de 86% para 93% e RL invasiva de 87% para 92% 5 - Cochrane metanalysis - 4 estudos randomizados cirurgia conservadora com ou sem RT todas as pacientes se beneficiaram do uso da Dra Maria Aparecida Conte Maia Diretora do Departamento de Radioterapia do Hospital ACCamargo RT no controle local, sem aumento de toxicidade 6 O tratamento de escolha é a CC seguida de Rxt. A mastectomia é tratamento de exceção, sendo indicada para os casos de tumores multicêntricos ou onde a cirurgia conservadora não é possível. Nestes casos CDI inicial Dados de uma metanálise EBTCG de 40 estudos randomizados avaliando resultados de 10 e 20 anos mostrou que o uso da radioterapia levou a uma redução de aproximadamente dois terços na recorrência local bem como no risco de morte por cancer de mama (p=0,0001). EC I (T1N0) Frequentemente curável com várias abordagens terapêuticas. Entretanto, seguimento de 10 a 20 anos de pacientes submetidos apenas à cirurgia mostra até 27% de recidiva local (Scottish Trial, 1996; Finnish Trial, 2009). A escolha do tratamento dependerá: - tamanho e localização do tumor - tamanho da mama 9

10 radioterapia e subtipos moleculares - aparência à mamografia - vontade da paciente Atualmente, o tratamento preconizado para os tumores de mama de EC I é a cirurgia conservadora, seguida de Rxt e Qt, quando indicada. Quando há indicação de antracíclicos, primeiro a Qt e,após, RT. RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), baseado em um estudo fase II (RTOG9517) está desenvolvendo um fase III (RTOG0413) avaliando a possibilidade de se irradiar apenas parte da mama, com braquiterapia, mammosite e radioterapia conformada. Existe também o estudo do Instituto Europeo de Oncologia, de Milão, avaliando irradiação parcial da mama com radioterapia intra-operatória em dose única, sendo os resultados preliminares bastante animadores. No Hospital do A C Camargo o tratamento de escolha para tumores do estádio I é a cirurgia conservadora seguida de radioterapia e quimioterapia quando indicada. Entretanto, temos um estudo aberto, iniciado em 2004 para irradiação parcial da mama com braquiterapia e outro com radioterapia intra-operatória e estamos captando pacientes. Rxt Deve-se usar equipamentos de megavoltagem, com técnicas modernas e cuidados de localização e posicionamento para se obter um melhor resultado cosmético e funcional, minimizando-se os efeitos colaterais e sequelas aos órgãos vizinhos. A dose preconizada é de 45 Gy na mama e reforço de 10 Gy no leito operatório EC ii a - T0N1, T1N1, T2N0 b - T2 N1, T3N0 Resultados semelhantes quanto à sobrevida fazendo-se a mastectomia ou cirurgia conservadora e radioterapia. Caso seja feita a mastectomia pensar sempre na reconstrução da mama, imediata ou tardia; nesses casos a radioterapia da parede torácica está indicada excepcionalmente: presença de tumor residual, linfonodos axilares comprometidos e nos tumores maiores (T3N0) EC iii Casos passiveis de cirurgia ou submetidos á QT neoadjuvante e posterior cirurgia, serão submetidos á radioterapia de acordo com o estadiamento locorregional inicial. Não há ainda evidencia para se irradiar baseado no estadiamento pós QT EC III a ou b: - com intenção pré-operatória: Gy na mama e drenagem - com intenção pós-operatória: Gy na mama e drenagem Se após a cirurgia, as margens de ressecção forem exíguas ou comprometidas, está indicado um reforço de Gy na parede torácica. Se há comprometimento da pele também deve-se pensar num reforço de 10 Gy na cicatriz cirúrgica, bem como no uso de bólus durante a irradiação, a depender da curva de isodose escolhida e dose recebida pela pele. Nos casos onde é feita a quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia, não há ainda consenso sobre o que deva ser irradiado, se a doença pré-quimioterapia ou pós- quimiote- 10

11 radioterapia e subtipos moleculares rapia. No Hospital A C Camargo: - Reforço no leito da lesão, que pode - Rt da FSC: caso haja menos de 4 - qqtn2 submetida à Qt neo, ainda que a axila venha livre ao exame anátomo-patológico, irradiamos a FSC e parede torácica - qqtn1 submetida à Qt neo: se ypn1 FSC e parede torácica se ypn0 só a parede torácica EC IV - na maioria dos casos o tratamento é paliativo. A irradiação de metástases pode ser feita com doses de 2 a 3 Gy por dia, a depender do volume a ser irradiado e condições clinicas do paciente. Rxt ser feito com megavoltagem, ortovoltagem, elétrons ou braquiterapia; a dose é de 10 Gy se as margens são livres e 15 Gy se são exíguas; se as margens são positivas discutir com a paciente a possibilidade de mastectomia ou usar dose maior de irradiação, o que levará a comprometimento do resultado cosmético da mama. Neste último caso a braquiterapia é uma boa opção pois consegue-se liberar uma maior dose de irradiação no leito da lesão com menor prejuízo para a pele. - Não há necessidade de irradiação da linfonodos axilares positivos, com dissecção adequada dos níveis I e II, não há ainda consenso quanto á indicação de RT ; mais de três linfonodos positivos ou dissecção inadequada, a RT melhora o controle local. Indicamos a radioterapia de fossa supraclavicular para pacientes com mais de 3 linfonodos axilares comprometidos.. No nosso serviço indicamos a irradiação de mamária interna nos casos onde a mesma encontra-se comprometida(por exame de imagem ou anátomo patológico). 45 a 50,4 Gy na parede torácica nos casos de mastectomia 45 Gy na mama e reforço no local da lesão primária, nas pacientes submetidas à cirurgia conservadora: axila se a mesma foi adequadamente esvaziada. Até o momento não há consenso quanto à necessidade de Rxt na axila caso haja rotura capsular ou invasão da gordura axilar. No momento, não existem dados suficientes para se utilizar as assinaturas genéticas na indicaçõa ou não da Radioterpai nos carcinomas da mama. 11

12 Realização