30/05/2016. Como solucionar dúvidas na mamografia. Como melhorar? - Controle de Qualidade - Experiência. Dicas Úteis

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1 Como solucionar dúvidas na mamografia Como solucionar dúvidas na mamografia : como melhorar a mamografia ou que método é mais adequado para qual tipo de achado? Como melhorar? - Controle de Qualidade - Experiência Dicas Úteis PENSANDO OBLÍQUO Localização da lesões Mamografia / Ultrassonografia As lesões localizadas nos quadrantes laterais projetam-se superiormente à sua verdadeira localização e as mediais, inferiormente. 1

2 A lesão de localização medial encontra-se, na incidência oblíqua mediolateral, mais caudal em relação a sua verdadeira posição A lesão de localização lateral, na incidência oblíqua mediolateral, projeta-se mais cranialmente em relação a sua verdadeira posição perfil absoluto (90graus) oblíqua mediolateral craniocaudal craniocaudal perfil absoluto (90graus) oblíqua mediolateral A lesão de posição central sofre pouca alteração, na incidência oblíqua mediolateral, em sua verdadeira localização Lesão Palpável obscurecida pelo tecido fibroglandular circunjacente Tangencial à pele craniocaudal oblíqua mediolateral perfil absoluto (90graus) 2

3 ASSIMETRIA NO QUADRANTE MEDIAL? Correlação mamografia/us Histopatologia: Fibroadenomas Músculo Esternal projetado no quadrante medial da mama esquerda. O músculo esternal é uma variante não usual da musculatura da parede torácica, presente em cerca de 2 a 8% da população. O conhecimento dessa entidade é importante, pois pode simular nódulo mamário. Que método é mais adequado para qual tipo de achado? CASO 1 LFZS, 54 anos. Nódulo na mama direita. Mamografia Tomossíntese Mamografia/Tomossíntese com Contraste Ultrassonografia Elastografia Ressonância Magnética Cintilografia Mamária Positron Emisson Mammography 3

4 MAMA DIREITA MAMA DIREITA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ULTRASSONOGRAFIA MAMOGRAFIA MAMOGRAFIA MAMA ESQUERDA MAMA ESQUERDA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMOGRAFIA MAMOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA 2 nd look, apósa tomossíntese 4

5 QUAL O MELHOR MÉTODO? QUAL O MELHOR MÉTODO? Para a MAMA DIREITA - Mamografia e Tomossíntese - Ultrassonografia - Ressonância Magnética Para a MAMA ESQUERDA - Tomossíntese - Ultrassonografia 2 nd look - Mamografia - Ressonância Magnética MAMA DIREITA Todos os métodos detectaram e caracterizaram a lesão MAMA ESQUERDA A tomossíntese (3D) foi superior à mamografia digital convencional (2D) e à ressonância magnética, tendo direcionado a ultrassonografia 2nd look CASO 2 JJO, 65 anos. Assintomática MAMOGRAFIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SEGUNDO REALCE ANÔMALO? 5

6 QUAL O MELHOR MÉTODO? QUAL O MELHOR MÉTODO? Para o nódulo do QSM : - Mamografia - Ultrassonografia - Ressonância Magnética Para o nódulo periareolar : - Ressonância Magnética - Ultrassonografia 2 nd look - Tomossíntese - Mamografia NÓDULO DO QUADRANTE SUPERIOR MEDIAL Todos os métodos detectaram e caracterizaram a lesão NÓDULO DA REGIÃO PERIAREOLAR A ressonância magnética foi superior à mamografia digital convencional (2D) e à tomossíntese, tendo direcionado a ultrassonografia 2nd look CASO 3 TRS, 66 anos. Alto Risco. Ressonância Magnética com Realce Anômalo, sem correspondente nos demais exames trazidos pela paciente RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CONVENCIONAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ULTRASSONOGRAFIA 6

7 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, ULTRASSONOGRAFIA, QUAL O MELHOR MÉTODO? QUAL O MELHOR MÉTODO? - Ressonância Magnética - Ultrassonografia 2 nd look - Tomossíntese - Mamografia A lesão estava presente em todos os métodos de imagem. Sua detecção provavelmente foi prejudicada por se tratar de achado sutil na mamografia e provavelmente por falha da interpretação do operador do ultrassom. 7

8 CORRELAÇÃO MAMOGRAFIA/ULTRASSONOGRAFIA/RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MICROCALCIFICAÇÕES Mamografia ou Tomossíntese? Lembrar que as mamas estão em diferentes posições nos métodos de imagem Correlacionar com as estruturas adjacentes Correlacionar forma e tamanho MAMOGRAFIA MICROCALCIFICAÇÕES Mamografia ou Tomossíntese? SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS MÉTODOS DE IMAGEM EM MAMA Sensibilidade (capacidade de identificar quem tem câncer) Especificidade (capacidade de identificar quem não tem câncer) RMM Sensibilidade : 92% Especificidade : 37-97% US Sensibilidade : 70,5 a 82,3% Especificidade : 56% MAMOGRAFIA COM COMPRESSÃO LOCALIZADA AMPLIADA Histopatologia: Carcinoma Ductal in situ Mamografia Sensibilidade : 63 a 87% - Mama densa : 48 a 64% Especificidade : 89-97% 8

9 Mamografia Mamografia Analógica X Mamografia Digital Convencional Continua a ser a mais importante técnica de imagem da mama Rastreamento populacional do câncer de mama, com redução da taxa de mortalidade em cerca de 25 a 50% (14 estudos a 2010 idades 40 a 74 anos) Pisano & Yaffe, JAMA, 2014 MAMOGRAFIA ANALÓGICA Avaliação da maioria das alterações clínicas A detecção precoce do câncer de mama melhora a sobrevida e proporciona tratamentos mais conservadores DMIST trial : Pisano et al. NEJM, mulheres / 33 centros A acuracidade como rastreamento é semelhante, mas melhora em : - Mamas densas - Pré / perimenopausa - < 50 anos Mamografia Digital Convencional Não resolveu o problema da sobreposição mas... Mamografia Analógica Mamografia Digital Abriu caminho para novas tecnologias 9

10 Tomossíntese Não é um novo método, é uma evolução da mamografia digital A LESÃO É REAL A Tomossíntese aumenta a confiança em dizer que uma lesão é real, evitando a reconvocação para incidências adicionais Diminui o efeito da sobreposição de tecidos Melhora : a caracterização do normal a definição de bordas a detecção de lesões sutis a localização da lesão CARCINOMA DUCTAL INVASIVO GRAU II A LESÃO NÃO É REAL A Tomossíntese aumenta a confiança em dizer que uma lesão NÃO é real, evitando a reconvocação Causas de Falso-Negativos da Mamografia e na Tomossíntese Mamas densas Histologia tumoral Carcinoma lobular, pequeno, circunscrito, sem calcificações Técnica inadequada Erros de interpretação 10

11 CONVENCIONAL Mama Densa ULTRASSONOGRAFIA Ferramenta mais útil e disponível para complementar a mamografia Não é utilizada para rastreamento em massa devido ao alto número de falsos positivos Depende muito do operador e do conhecimento da anatomia e da patologia mamária A elastografia shearwave pode ser um adjunto da ultrassonografia Carcinoma ductal invasivo, palpável, visto ao US e à RM. Lesões não palpáveis e USM A USM não deve ser utilizada como rastreamento de câncer isoladamente, pois não é capaz de detectar microcalcificações que podem ser o único sinal de um câncer inicial A USM pode detectar o câncer em mulheres assintomáticas em mamas radiologicamente densas, do mesmo tamanho e no mesmo estágio que a mamografia, porém NÃO DEVE SUBSTITUIR A MAMOGRAFIA Detecção do Câncer na Mama Densa autores ano # mulheres + Ca/1000 VPP bx (%) Gordon Kolb Buchberger ,8 Kaplan ,6 Crystal Leconte NE Hooley Weigert Parris Total / % 11

12 A SUBSTITUI O ULTRASSOM? MAMOGRAFIA SINTETIZADA ASTOUND (Adjunct Screening with Tomosynthesis or Ultrasound in Women with Mammography-Negative Dense Breasts Objetivo : Comparar a tomossíntese com a ultrassonografia no aumento na detecção de câncer de mama Pacientes e Métodos : estudo multicêntrico de 3231 mulheres assintomáticas, com mamas densas, com média de idade de 51 anos. Tomossíntese e US com interpretação independente. Resultados : Detecção de 24 cânceres adicionais (23 invasivos) - Incremento com a Tomossíntese : 4,0 / Incremento com o US : 7,1 / A taxa de reconvocação dos 2 métodos foi similar - Conclusão : A ultrassonografia demonstrou melhor incremento na detecção de câncer na mama densa com mamografia negativa, do que a tomossíntese, com taxa similar de reconvocação. ENTRETANTO, A DETECTOU MAIS DE 50% DOS CÂNCERES ADICIONAIS, PODENDO POTENCIALMENTE SER A MODALIDADE PRIMÁRIA DE RASTREAMENTO. Jco, 2016 MAMAS COM PRÓTESES DE SILICONE MAMAS COM PRÓTESES DE SILICONE Recomendação mínima : com Manobra de Eklund ULTRASSONOGRAFIA 12

13 LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA E DA ULTRASSONOGRAFIA CDIS : Pode não haver calcificações ou uma grande parte pode ser mamograficamente oculta; as dimensões são difíceis de avaliar no US Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What Next? Wendie A. Berg AJR Feb.2009; 192: MAMOGRAFIA ANALÓGICA sensibilidade inversamente proporcional à densidade mamária mais sensível em com mamas heterogeneamente ou extremamente densas (pré- menopausa e < 50 a) Tomossíntese* Mamografia Sintetizada (baixa dose)* Medida no US : 3,0cm REALCE REGIONAL CARCINOMA DUCTAL IN SITU GRAU 3, MULTICÊNTRICO Dimensões da neoplasia: 7,5 x 5,0 cm * Meu adendo Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What Next? Wendie A. Berg AJR Feb.2009; 192: Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What Next? Wendie A. Berg AJR Feb.2009; 192: ULTRASSONOGRAFIA rastreamento por US deve ser considerado, nessa ordem: - alto risco que não toleram RM - com risco intermediário( Hx pessoal de CA de mama, neoplasia lobular in situ prévia, Hx de hiperplasia atípica ou historia familiar intermediária - todas com mamas densas CONCLUSÃO MAMOGRAFIA deve ser DIGITAL quando possível, em mamas densas Com Tomossíntese, se disponível* - com alto risco, principalmente com mamas densas devem submeter-se a RESSONÂNCIA MAGNÉTICA anual ULTRASSONOGRAFIA com risco intermediário (e mama densa, principalmente com outros fatores de risco e com alto risco que não toleram RM MAMOGRAFIA COM MEIO DE CONTRASTE* com alto risco que não toleram Ressonância Magnética 13

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