Reunião GETH. Abril.2014

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1 Reunião GETH Abril.2014

2 Caso 1 Dr Sérgio Mancini Nicolau

3 Caso I: Sexo feminino, 40 anos, casada, administradora História da Doença Atual: Paciente sem queixas específicas, conta que irmã teve diagnóstico de neoplasia de ovário (ECIII) aos 46 anos. Solicitou, por indicação própria, sequenciamento dos genes BRCA1 e BRCA2, que resultou em presença de mutação em BRCA1. Procura opinião formal a respeito de retirada profilática de mamas e ovários.

4 Caso Caso 1: DMRD, I: Sexo 40 feminino, anos, casada, 40 anos, administradora casada, de empresas administradora Antecedentes Pessoais: G2P2A0 Cesáreas (Menina 10 anos e Menino 8 anos) Intolerância à glicose em uso regular de Metformina Mamoplastia Redutora + Lipoescultura Antecendentes Familiares: Irmã com neoplasia de ovário aos 46 anos Prima (paterna) com neoplasia de Mama; Tia (paterna) com neoplasia de ovário por volta dos 40 anos e neoplasia de mama ao redor dos 60; Avó (materna) com neoplasia de cólon (?)

5 Caso Caso 1: DMRD, I: Sexo 40 feminino, anos, casada, 40 anos, administradora casada, de empresas administradora Exame Físico: Sem qualquer alteração digna de nota. Exames Complementares: Mamografia: BI-RADS 2 US Abdome Total: sem alterações CA ; Glicemia 105 Sequenciamento completo dos genes BRCA 1 e 2 por técnica de PCR

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8 Caso 2 Dr Jesus de Paula Carvalho

9 Ano 2004 Caso 2: Sexo feminino, 47 anos Antecedentes Pessoais: Carcinoma de mama aos 40 anos Carcinoma de mama contralateral aos 42 anos Carcinoma de ovário aos 47 anos Óbito

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11 Ano 2004 Duas filhas: 20 anos 22 anos Caso 2: Sexo feminino, 47 anos Seguimento USG de mamas e pelve semestral RM de mamas CA 125

12 Caso 2: Sexo feminino, 47 anos Ano 2014 Filha com 32 anos

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15 Caso 2: Sexo feminino, 47 anos Ano 2014 Filha com 29 anos, puérpera de 2 semanas

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18 Métodos de Rastreio de Câncer de Mama e Ovário em Pacientes BRCA mutado Dra Fernanda Capareli

19 Introdução BRCA-1 CRS 17 Gene identificado em 1991 BRCA-2 CRS 13 Gene identificado em 1994 Mutação detectada em 0,1 0,2% população geral Herança Autossômica dominante com penetrância incompleta % Responsável pela manutenção da estabilidade genômica

20 Risco de Desenvolver Câncer Risco acumulado até 70 anos em portadoras de Mutação BRCA1 Risco CA mama 60% (IC95% 44-75%) Risco CA ovário 59% (IC95% 43-76%) Risco CA mama contra-lateral 83% (IC95% 69-94%) Risco acumulado até 70 anos em portadoras de Mutação BRCA2 Risco CA mama 55% (IC95% 41-70%) Risco CA ovário 16,5% (IC95% 7,5-34%) Risco CA mama contra-lateral 62% (IC95% 44-80%) J Natl Cancer Inst. 105:812, 2013

21 Risco de Desenvolver Câncer BRCA-2 Mama (RE+ / RP+ /Her2 -) Mama Masculino 50% aos 70 anos 150x BRCA-1 Mama (Triplo -) 80-90% aos 70 anos Próstata 3.7x Próstata 4.6x Pâncreas 3.5x Vesícula Biliar 5x Pâncreas 2.3x Corpo Uterino 2.6x Ovário 30x Estômago 2.6x Melanoma 2.6x Ovário 15x

22 Quando Indicar Pesquisa de Mutação BRCA? NCCN 2013: - História familiar de presença de mutação pré-existente - Antecedente de câncer de mama + 1 critério 45anos 50 anos (famiíias pequenas) + 1 familiar 1⁰ grau com Ca ovário ou Ca mama 50 anos 2 Ca mama primários sendo 1 50 anos Tumor triplo negativo 60 anos Ca epitelial de ovário - Câncer de mama em homem - Histórico pessoal de CA mama, subtipo triplo negativo, com diagnóstico em idade <= 60 anos

23 Rastreio CA Ovário em Pacientes BRCA mutado Coorte retrospectiva de screening para CA de ovário em um Centro na Inglaterra Total de 341 mulheres, 179 de alto risco. USTV anual, realizada por radiologistas especializados CA125 anual Woodward et al,.gynecol Oncol, 2007

24 Rastreio para CA ovário em Pacientes BRCA mutado Combinação de CA125 + USTV anual nas pacientes de alto risco Sensibilidade 50% Especificidade 82,8% Valor preditivo positivo 1.3 % Valor Preditivo Negativo 99,8% -> 30 pacientes foram submetidas à cirurgia por alterações de exame 93.3 % com achados benignos ou sem alterações relevantes. Woodward et al,.gynecol Oncol, 2007

25 Rastreio CA ovário em Pacientes BRCA mutado Time to stop ovarian cancer screening in BRCA1/2 mutation carriers? Objetivo: Avaliar a eficácia do screening sistemático em diagnosticar câncer de ovário inicial em pacientes portadoras de mutação BRCA-1 ou BRCA-2. Netherlands Metodologia: Estudo Retrospectivo N = 241 Clínica Multidisciplinar de Câncer Familiar Excluídas - Antecedente pessoal de câncer de ovário - Cirurgia redutora de risco salpingooforectomia Int. J. Cancer: 124, ; 2009

26 Protocolo Protocolo de de Rastreamento Rastreamento de Rastreamento Institucional Institucional Family Cancer Clinic Início aos 35 anos ou cinco anos antes da idade de diagnóstico de câncer de ovário no familiar mais novo. Realização anual - Exame ginecológico - USG transvaginal (cisto > 6 cm + Critérios de Sassone) - CA Pré-menopausa 35 ku/l - Pós-menopausa 25 ku/l

27 Protocolo de Rastreamento Institucional Family Cancer Clinic Qualquer alteração detectada repetir teste em 1 a 3 meses Se anormalidade persistir proceder à laparotomia/laparoscopia diagnóstica SOB profilática laparoscópica oferecida de rotina para todas pacientes com mutação de BRCA BRCA1 a partir dos anos BRCA2 a partir dos anos

28 Resultados Resultados 241 pacientes - Mediana de seguimento de 3 anos consultas de seguimento 64% (N= 154) 1 visita screening 45% optaram por SOB profilática após primeira consulta 75% optaram pela cirurgia ao longo do seguimento

29 Resultados N CA 125 US TV Exame Clínico Câncer Ovário (72 a) (46 a) (39a intervalo) 20 pacientes com exame alterado 2 com neoplasia TODAS BRCA-1 / Estádio IIIc / sem história familiar de Ca Ovário 1 paciente com diagnóstico de intervalo, com últimos exames normais (39a)

30 Resultados Exame Clínico CA125 USTV Sensibilidade 33% 33,3% 33,3% Especificidade 98,9% 92% 99,5% Valor Preditivo Positivo 20% 3% 33,3% Valor Preditivo Negativo 99,4% 99,4% 99,5%

31 Discussão Mesmo utilizando 3 métodos de rasteio combinados, não houve diagnóstico precoce. CA 125: Estádio I : 25-50% (inespecífico: menstruação, gravidez, endometriose, cirrose) USG transvaginal: Falso + : 21% (pré menopausa) neste estudo a metodologia reduziu este número

32 Discussão Screening 800 pacientes 1 câncer precoce Cirurgia redutora de risco - Reduz 96% Ca Ovário - Reduz 53% Ca Mama em pré-menopausadas

33 Conclusões Estratégias utilizadas para screening desapontadoras Custo Sem impacto Pacientes cirurgia redutora de risco - Risco de CA ovário e mama Falsa segurança - vale a pena? - Pacientes sem prole constituída métodos de rastreios mais eficientes

34 Câncer de Mama e Hereditariedade 10 a 25% DeVita, Hellman and Rosenberg s Cancer Principles&Practice of Oncology 8ed.

35 Rastreio para CA mama em Pacientes BRCA mutado Coorte Prospectiva Multi-institucional 649 mulheres, com alto risco para Ca de Mama. Seguidas com MMG + RNM anual e exame físico semestral. Follow up médio de 3 a 7 anos. Diagnóstico de 35 casos de CA mama -> neessário 1888 exames Sensibilidade Especificidade RM 77% (IC95% 60-90) 81% (IC95% 80-83) MMG 40% (IC95% 24-58; p=0,01) 93% (IC95% 92-95) RM + MMG 94% (IC95% 81-99) 77% (IC95% 75-79) Maribs study Group Lancet 365: , 2005

36 Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas Redução de Risco de CA de Mama - (HR = 0.49; 95% [CI] = 0.37 to 0.65). Redução de Risco de Ca de Ovário - (HR = 0.21; 95% CI = 0.12 to 0.39) Rebbeck T. et al, J Natl Cancer Inst 101: 80 87, 2009

37 Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas Estudo coorte prospectivo, multicêntrico 22 Centros Europa e USA N = 2482 pacientes com BRCA mutado , pacientes acompanhadas até final de 2009 Avaliou o papel da mastectomia e da ooforectomia profiláticas Domcheck et al,jama. 2010;304(9):

38 Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas Impacto da Ooforectomia Profilática: Redução de Risco de CA de Mama BRCA1 (20% vs 14%;HR, 0.63 [95% CI, ] Redução de Risco de CA de Mama BRCA2 (23% vs 7%; HR, 0.36 [95% CI, ]) Redução de Risco de CA de Ovário (6% vs 1%,HR 0.14; 95% [CI], ) Domcheck et al,jama. 2010;304(9):

39 Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas Impacto da Ooforectomia Profilática: Redução de Mortalidade CA de Mama (6% vs 2%; HR, 0.44 [95% CI, ]) Redução de Mortalidade CA de Ovário (3% vs 0.4%; HR, 0.21 [95% CI, ]) Redução de Mortalidade Geral (10% vs 3%; HR, 0.40 [95% CI, ]) Domcheck et al,jama. 2010;304(9):

40 Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas Impacto da Mastectomia Profilática: Nenhum diagnóstico de CA mama em 3 anos de seguimento vs 7% nas mulhers que não fizeram cirurgia profilática. Sem impacto em sobrevida global Domcheck et al,jama. 2010;304(9):

41 Recomendações NCCN 2012 Auto exame a partir dos 18 anos Exame clínico semestral a partir dos 25 anos RM e MMG anual a partir dos 25 anos USTV e coleta de CA125 semestral a partir 30 anos ou 5-10 anos antes da idade de diagnóstico do familiar mais novo Cirurgia Redutora de Risco: - Mastectomia Profilática Bilateral - Salpingooforectomia anos

42 Resumo A ooforectomia aumenta SG e reduz a incidência de câncer de mama e ovário relacionado a mutação de BRCA. A mastectomia profilática é eficaz na prevenção do câncer de mama, porém não há evidências de ganho de sobrevida global. Em pacientes não mastectomizadas, é recomendado rastreio ativo -> MMG + RM mamas anualmente, e exame físico a cada 6 meses. Não existe método de rastreio seguro para prevenção ou detecção precoce do câncer de ovário, sendo SOB profilática única estratégia preventiva segura.

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