Radioterapia após cirurgia conservadora em pacientes idosas e CDIS: indicações e resultados. Renato Ruzza Doneda Filho

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1 Radioterapia após cirurgia conservadora em pacientes idosas e CDIS: indicações e resultados Renato Ruzza Doneda Filho

2 Introdução A Radioterapia é um componente essencial no tratamentoconservadordamama, tantoemidososcomono CDIS, com bom controlede doençamicroscópicaresidual, permitindoa preservaçãodamama com resultadocosmeticamentesatisfatórioe possível melhora de sobrevida.

3 RT apósbcs emidosos Maior risco de subtratamento: Ca de mama menosagressivo Comorbidades expectativa de vida Poucas pctes nos trials randomizados Subtratamento pior sobrevida Ca mama >50% >65 anos >30% >70 anos

4 ImpactonaDecisãoTerapêutica Biologia tumoral, histologia Expectativade vida mortepor ca mama Avaliação funcional Desvios do tratamento padrão em idosos Tratamento endócrino Dissecção axilar RT? Sim? Não? Fracionamento?

5 Tumor Characteristics and Clinical Outcome of Elderly Women With Breast Cancer. DiabSG et al. S. G. Diab, Rocky Mountain Cancer Centers-Aurora, CO Ca mama emjovensx idosas idosas proliferação P53 normal recep hormonais EGFR/ HER2 >85 anosandrogênios J Natl Cancer Inst Jan 3;93(1):65-66

6 DecisaoTerapêutica expectativa de vida comorbidades Benefício e tolerância estado funcional

7 estudo N⁰ pac FU meses Falha local Falha distância Mortes qquer causa BCS BCS+RT BCS BCS+RT BCS BCS+ RT NSABP % 14% 42% 35% 53% 50% Uppsala- Orebro St. George/ Royal Marsden % 9% 20% 10% 22% 22% % 20% 28% 26% 34% 31% Ontario % 11% 30% 23% 24% 21% Scotland % 6% 20% 13% 0,98 Millan III % 3% 16% 12% 23% 18%

8 Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for women in 17 randomised trials Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) Lancet November 12; 378(9804):

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10 Effectiveness of radiation therapy for older women with early breast cancer Smith BD etal. Department of Therapeutic Radiology, Yale University School of Medicine, USA RT levaa bomcontrolelocal Melhores resultados em anos sem comorbidades J Natl Cancer Inst May 17;98(10):681-90

11 RT apósbcs emidosos BCS RT emtodamama Apenas idade não é contra-indicação de RT Resultados cosméticos excelentes BenefíciodaRT podedeclinarcom idade Fracionamento?? Pode ter limitação(mobilidade do idoso)

12 A clinical trial of breast radiation therapy versus breast plus regional radiation therapy in early-stage breast cancer: the MA20 trial. OlivottoIA etal. Radiation Oncology, British Columbia Cancer Agency and University of British Columbia, RT drenagens -- cosméticos + melhorrlg, SVLD e SG custose complicações Clin Breast Cancer Dec;4(5):361-3

13 Fracionamento Ttopadrão Gyemtodamama +-5 semanas Sériesretrospectivas bomcontrolelocal cosmese Boost¹: semmelhoraempctes>50 anos fibrose ¹EORTC Boost Trial- NEJM 2001, JCO 2007

14 Fractionation for whole breast irradiation: an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based guideline Smith BD etal. Department of Radiation Oncology, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, USA Concluiu 42.5 Gy/16fr excelente alternativa Pacientes 50 anos pt1-2, pn0 semqt sem boost IntJ RadiatOncolBiolPhys.2011 Sep1;81(1): Epub2010 Jul 16

15 Fraction size in radiation treatment for breast conservation in early breast cancer James ML et al. Oncology Service, Christchurch Hospital, Christchurch, New Zealand. Semdiferençasignificativade RL em5 e 10 anose SG Toxicidade aguda Mesma toxicidade tardia cutânea ou subcutânea dça cardíaca isquêmica fraturas de costelas Sem diferença cosmese Cochrane Database Syst Rev Nov 10;(11):CD

16 APBI Recidivas áreado tumor primário Limitadaaoleitotumoral dose total tempo FU dos trials RL APBI RTM Limitadaa pctes>50 anos, tupequeno, N0

17 APBI IORT Braquiterapiaintersticial HDR LDR Braquiterapiacom balão 3.4 Gybid x 5 dias 3DCRT APBI: 3.85 Gybidx 5 dias

18 TerapiaSistêmica InteressenaomissãodaRT SemRT RL, mesmasg e MD

19 Lumpectomy plus tamoxifenwith or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer Hughes KS et al. Avon Comprehensive Breast Evaluation Center, Massachusetts General Hospital, Boston, USA N: 636, BCS Tamoxifeno(TMX) Tumor 2 cm RE+ RT + Tamoxifeno ASCO 2010 FU 10.5 anos: RL TMX 9% X 2% RT + TMX semdiferençaemslm e SG N Engl J Med Sep 2;351(10):971-7

20 TerapiaSistêmica RE+, tumores< 2cm, margens> 1 cm, No individual comorbidades Pode omitir RT

21 RXT apósbcs no CDIS grupo heterogêneo de lesões confinadas aos ductos mamários Diagnóstico screening com MMG Ttovisa a prevençãodo desenvolvimentode carcinoma invasivo ou não invasivo

22 RT ApósBCS no CDIS 4 estudos randomizados- 50%RL RT em todos os casos overtreatment? Dúvida? grupo de paciente com risco recidiva baixo RT não taz benefício

23 RT ApósBCS emcdis SV 5a -100% Controlelocal 85% a 95%

24 RT ApósBCS emcdis Estudo Nº Sem RT Com RT Redução do Risco p NSABP B17 (Fisher B 2001) ,7% 16% 32% < 0,0005 EORTC (Bijker N 2006) % 15% 26% < 0,0001 UK / ANZ (Houghton J 2003) % 6% 14% < 0,0001 Swedish (Emdin S 2006) % 12% 27% < 0,0001

25 Long-Term Outcomes of Invasive IpsilateralBreast Tumor Recurrences After Lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 Randomized Clinical Trials for DCIS Irene L. Wapniretal. J NatlCancer Inst March 16; 103(6):

26 ResultadosNSABP B17 e B24 <45a 45-54a 55-64a >65a

27 Effect of tamoxifenand radiotherapy in women with locally excised ductalcarcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial Jack Cuzicketal. TMX + RT conferiubenefíciomínimonarl RL no grupotmx semrt Sem benefício TMX X B24: idade das pctes Lancet Oncol December 8; 12(1):

28 Overview oftherandomizedtrialsofradiotherapyin ductal carcinoma in situ of the breast Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group(EBCTCG) Metanálise 4 estudos randomizados N: 3729 mulheres FU:10 anos RL em10 anos semrt 28% com RT 13% Maiorbenefício: > 50 anos 28% X 11% <50 anos 29% X 18% *tumores pequenos, baixo grau, margem neg mantiveram benefíciort J Natl Cancer Inst Monogr. 2010;2010(41):

29 Boost Não há estudos randomizados concluídos NSABP B24 boost: 44% Grupo boost: maioria com M+ ou comedonecrose RL boost 14% X 15% semboost(ns) RL M-13% X M+23% (SS) M-boost13% X 13% semboost(ns) M+ boost21% X 26% semboost (NS) Boost semimpactorl

30 Prospective study of wide excision alone for ductal carcinoma in situ of the breast WongJS etal. Department of Radiation Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, USA Prospectivo braço único CDIS 2,5cm, GI ou II, N: 158 pctes ressecção ampla 1 cm margem FU médio 40 meses Trabalho fechado pela taxa inaceitável recidiva local 12% em5 anos(13 pctes) J ClinOncol.2006 Mar 1;24(7): Epub2006 Feb6

31 Local excision alone without irradiation for ductalcarcinoma in situ of the breast: a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Hughes LL etal North Georgia RadiationTherapy/The Hope Center, USA J Clin Oncol Nov 10;27(32): Epub 2009 Oct 13.

32 Clinical Outcomes Using Accelerated Partial Breast Irradiation in Patients With Ductal Carcinoma In Situ Shah C et al. Department of Radiation Oncology, Oakland University William Beaumont School of Medicine, Royal Oak, Michigan N: 99 pctes APBI BQT intersticial BQT com balão 3DCRT FU 3 anos média idade: 61.8 anos Conclusão: 50% RL GI-II-III Clin Breast Cancer May 31

33 Brachytherapyfor accelerated partial-breast irradiation: a rapidly emerging technology in breast cancer care Smith G etal. The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX 77030, USA N: pctes >65 anos teleterapia X braquiterapia(bqt) Conclusão: BQT é uma opção terapêutica para pacientes idosos, com ou sem dificuldades socioeconômicas e de saúde. J Clin Oncol Jan 10;29(2): Epub 2010 Dec 6

34 Conclusão A Complementação do tratamento conservador com RT emidosascom Ca de mama é bem estabelecido. As questões baseadas no custo maiordo tratamento, comorbidadese toxicidades, podeser resolvidascom esquemasdiferenciadosourt moderna. A omissãodart podegeraransiedadecom medo de recorrência.

35 Obrigado!