CARCINOMA DUCTAL INVASOR INICIAL DA BIDIMENSIONAL VERSUS TRIDIMENSIONAL NÍVEIS I E II

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1 CARCINOMA DUCTAL INVASOR INICIAL DA MAMA D: A RADIOTERAPIA BIDIMENSIONAL VERSUS TRIDIMENSIONAL É INFERIOR NA ABRANGÊNCIA MAMÁRIA E NÍVEIS I E II Da Costa AB, Diaz OC, Carvalho MCR, Dias TM, Alves MS, Duarte LO, Schneider GA, Ferreira PR. Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre, Rio Grande Do Sul I Encontro Nacional de Médicos Residentes em Radioterapia Royal Palm Plaza, Campinas, 20 de Outubro de 2010

2 Justificativa O tratamento padrão para carcinoma de mama inicial é cirurgia conservadora associada à RT mamária ou mastectomia radical modificada, com avaliação axilar por linfonodo sentinela ou linfadenectomia. Sugere-se que o controle loco-regional pode ser decorrente de irradiação eletiva de doença microscópica axilar (níveis I e II). A radioterapia tridimensional (3D) tem potencial benefício de conformação de alvo e tecidos de risco.

3 Objetivo Comparar a inclusão do tecido mamário, ái dos níveis axilares (I e II) eo volume do pulmão direito no planejamento 2D versus 3D.

4 Material e Métodos Delineamento: Retrospectivo N = 10. Tratadas por setorectomia e avaliação axilar por linfonodo sentinela, de Julho/2009 a Junho/2010 Estádio precoce Tomografia de planejamento (cortes de 3 mm, sem infusão de contraste) Simultaneamente planejadas em 2D e 3D com uso da tomografia CTV: níveis axilares I / II e mama (consenso Radiation Therapy Oncology Group contouring breast cancer atlas). Órgão de risco: pulmão D

5 Material e Métodos Técnica isocêntrica, SAD, margem MLC 0.8 cm; Dose prescrita: 50 Gy (25 X 2 Gy, 5 semanas); Abrangência para CTV mamário e CTV linfonodal (níveis I e II, separadamente) considerou: 50 Gy (100 %), 47,5 Gy (95 %) e 45 Gy (90 %); médias das doses máximas e mínimas. Comparações a partir de histogramas dose-volume (HDV) para campos tangentes (interna e externa)

6 Material e Métodos Planejamento 2D: Limites clínicos mamários. Permitido uso de filtros. Planejamento 3D: Limites clínicos. Permitido uso de filtros, alterações em ângulo de cabeçote, extensão AP do campo e das multilâminas (MLC). Proteção pulmonar, se necessária. Sistema de planejamento: Varian Eclipse v. 8.6

7 RTOG Atlas Nodal Delineation *Disponível em

8 Planejamento 2D

9 Planejamento 3D

10 Resultados - Mama MAMA Cobertura Dosimétrica Paciente 100% (50 Gy) 95% (47,5 Gy) 90% (45 Gy) 2D 3D 2D 3D 2D 3D 1 70,9% 70,1% 83,0% 89,7% 87,5% 96,4% 2 78,0% 89,0% 85,3% 93,8% 88,5% 96,2% 3 64,8% 80,8% 81,5% 91,3% 87,1% 94,7% 4 70,6% 74,5% 83,9% 89,1% 87,6% 93,3% 5 85,4% 85,9% 91,1% 94,1% 93,1% 96,3% 6 55,8% 66,0% 68,3% 82,4% 75,0% 88,9% 7 75,0% 81,1% 87,6% 90,8% 91,5% 94,1% 8 77,9% 76,7% 90,7% 90,7% 94,3% 94,7% 9 74,3% 80,9% 88,8% 92,1% 91,8% 94,7% 10 76,8% 79,0% 91,6% 90,9% 9% 94,5% 94,0% MÉDIA TESTE p 0,022 0,011 0,009

11 Resultados Nível Axilar I Nível Axilar I Cobertura Dosimétrica Paciente 100% (50 Gy) 95% (47,5 Gy) 90% (45 Gy) 2D 3D 2D 3D 2D 3D 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,9% 4,6% 2 4,8% 44,7% 45,9% 94,2% 60,8% 100,0% 3 0,0% 3,4% 6,8% 94,4% 42,9% 100,0% 4 0,0% 49,7% 13,9% 98,5% 31,0% 100,0% 5 12,7% 24,6% 70,5% 100,0% 80,3% 100,0% 6 0,0% 0,0% 6,1% 76,2% 12,6% 100,0% 7 0,0% 12,1% 18,2% 95,6% 33,3% 100,0% 8 0,0% 0,0% 23,4% 38,3% 68,0% 89,0% 9 0,0% 29,3% 76,2% 100,0% 88,5% 100,0% 10 21% 2,1% 24,7% 100,0% 0% 100,0% 0% 100,0% 0% 100,0% 0% MÉDIA TESTE p 0,018 0,012 0,008

12 Resultados Nível Axilar II Nível Axilar II Cobertura Dosimétrica Paciente 100% (50 Gy) 95% (47,5 Gy) 90% (45 Gy) 2D 3D 2D 3D 2D 3D 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 2 0,0% 0,0% 0,0% 0,7% 0,0% 32,5% 3 0,0% 0,0% 0,0% 22,6% 0,0% 38,9% 4 0,0% 0,0% 0,0% 20,9% 0,0% 59,7% 5 0,0% 0,0% 2,2% 19,6% 6,2% 27,5% 6 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 23,6% 7 0,0% 0,0% 0,0% 5,6% 0,0% 48,9% 8 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 9 0,0% 0,0% 0,0% 16,5% 0,0% 38,6% 10 00% 0,0% 00% 0,0% 22,5% 33,5% 59,2% 47,3% MÉDIA TESTE p 1,000 0,018 0,017

13 Resultados - Pulmão PULMÃO Doses Absolutas Paciente Dose Máxima Dose Mínima Volume 20Gy 2D 3D 2D 3D 2D 3D , ,2 0 58,5 7,3% 30,4% , , ,3 6,6% 20,8% , , ,8 8,9% 29,3% , , ,4 7,0% 28,2% , , ,9 12,2% 33,2% , ,1 0 86,9 10,3% 36,2% , ,9 0 90,9 8,4% 24,7% , , ,4 13,5% 32,0% , ,5 0 84,7 9,4% 26,0% , ,8 117,6 146,8 13,2% 26,2% 2% MÉDIA 5.198, ,2 15,0 104,3 TESTE p 0,005

14 Discussão Gerou-se o V20 considerando d apenas pulmão D. QUANTEC sugere 30% para único órgão. Das 10 pacientes, 4 apresentaram mais de 30% do V20 para o pulmão no3d. Não se analisou tumores da mama E Potencial viés devido à proteção cardíaca. Devido às propriedades físicas da radiação, não é possível incluir os volumes-alvo na dose prescrita no 3D. Tratamento axilar eletivo exige 50 Gy?

15 Conclusão A Radioterapia por campos tangentes em 2D não trata adequadamente os níveis axilares I, especialmente o II, e tecido mamário. O planejamento conformal apresentou melhor cobertura de tecido mamário, níveis axilares, principalmente p nível I,, porém às custas de mais pulmão irradiado. Se V20 maior que sugerido, técnica 3D permite replanejar e adequar volume. Sugerimos uso de técnica 3D para o tratamento, se disponivel.

16 Referências Smitt M.C., Goffinet D.R. Utility of three-dimensional planning for axillary Node coverage with breast conserving radiation therapy: Early experience. Radiology, 210 : , Krasin M., McCall A, et al. Evaluation of a standard breast tangent technique: A dose volume analysis of tangential irradiation using three-dimensional tools. IJROBP, 47 (2): , Goodman R.L., Grann A., et al. The relationship between radiation fields and regional lymph nodes in carcinoma of the breast. IJROBP, 50 (1): , 2001.

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