O DESAFIO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA ASSOCIADO A GESTAÇÃO: ENSAIO PICTÓRICO

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1 O DESAFIO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA ASSOCIADO A GESTAÇÃO: ENSAIO PICTÓRICO DRA MARINA PORTIOLLI HOFFMANN DRA MARIA HELENA LOUVEIRA DR GUILBERTO MINGUETTI

2 INTRODUÇÃO: O câncer de mama associado a gestação é definido como qualquer carcinoma da mama diagnosticado durante a gestação ou até um ano após o parto. É a segunda neoplasia maligna mais comumente diagnosticada na gestação, com incidência de 1 / gestações e representando até 3% das neoplasias malignas da mama. Embora rara, é uma patologia de elevada seriedade dadas as circunstâncias delicadas em que ocorre. O presente ensaio pictórico ilustra essa patologia através de cinco casos diagnosticados em nosso serviço.

3 FORMAS DE APRESENTAÇÃO: O diagnóstico do câncer de mama associado a gestação é muitas vezes adiado e continua a ser um desafio diagnóstico devido a alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem no tecido mamário induzidas por hormônios na gestação ou pela suspeita de diagnósticos mais frequentes como os processos infecciosos. Esses fatores em conjunto levam a ocorrência de neoplasias maiores e em estadios mais avançados da doença no momento do diagnóstico (Figuras 1 e 2).

4 Fig. 1a Figura 1: Caso 1 - Exame de US de paciente de 29 anos, 3 meses pósparto, amamentando, com queixa de aumento do volume da mama esquerda associado a sinais flogísticos, sem melhora após tratamento com antibiótico demonstrando nódulo sólido heterogêneo, de grandes dimensões, com forma irregular e margens anguladas (fa) e região axilar com linfonodos arredondados e perda da definição do hilo gorduroso (b). AP: carcinoma ductal invasor (tipo não especial). Fig. 1b

5 T1 STIR MIP subtração Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c T1 pós contraste Fig. 2d Fig. 2e Fig. 2f Figura 2: Caso 1 -Exame de RM da mesma paciente demonstrando extensa lesão sólida e heterogênea, com forma e contornos irregulares, intenso realce pós-contraste e estudo dinâmico demonstrando curva tipo 2. Linfonodos axilares com morfologia arredondada e perda do hilo gorduroso. AP: carcinoma ductal invasor (tipo não especial).

6 FORMAS DE APRESENTAÇÃO: Mamografia (MG): Na vigência de alterações clínicas, a mamografia está indicada mesmo em pacientes gestantes ou lactantes, sendo que a dose de exposição para o feto com o uso de protetores abdominais é considerada de muito baixo risco. As formas de apresentação câncer de mama associado a gestação na mamografia não difere das mulheres não gestantes, podendo ser na forma de nódulos, calcificações, assimetrias ou distorção arquitetural (Fig 3).

7 Fig 3: Caso 2 - Mamografia unilateral esquerda de paciente de 35 anos, em fase de amamentação de filho menor de um ano de idade demonstrando calcificações pleomórficas em distribuição segmentar. AP: carcinoma mamario infiltrante pouco diferenciado, provavelmente ductal e extensa área de necrose. Fig 3c Fig 3a Fig 3b

8 FORMAS DE APRESENTAÇÃO: Ultrassonografia (US): É considerado o método mais apropriado nessas circunstâncias, podendo esclarecer se a área palpável pela paciente corresponde a parênquima normal ou lesão. A sensibilidade pode chegar perto de 100% e a lesão pode ter características semelhantes a lesões em mulheres não gestantes ou lactantes, embora algumas características consideradas como sugestivas de benignidade, como nódulos ovalados, circuscritos e com reforço acústico posterior, podem fazer parte do espectro das lesões malignas nessas pacientes (Figuras 4 a 7).

9 Fig 4b Fig 4a Fig 4c Fig 4: Caso 2 - US da mesma paciente onde se observa lesão sólida, heterogênea, com forma irregular, margens microlobuladas e microcalcificações de permeio (a-b) além de linfonodo com perda do hilo gorduroso (c). AP: carcinoma mamário infiltrante pouco diferenciado, provavelmente ductal e extensa área de necrose.

10 Fig 5: Caso 3 - Paciente de 30 anos, gestante de aproximadamente 20 semanas, com queixa clínica de nódulo palpável na mama esquerda. US demonstrando nódulo sólido, com forma irregular e margens microlobuladas, verticalizado. AP: Carcinoma ductal invador. Fig 5b Fig 5a Fig 5c

11 Fig 6a Fig 6b Fig 6c Fig 6d Fig 6: Caso 4 - Paciente de 30 anos procurou pronto atendimento por queixa de mastalgia. Exame de US evidenciou na mama direita nódulo sólido hipoecóico, com forma irregular e contornos espiculados (a - b) e no exame via transvaginal imagem compatível com saco gestacional contendo embrião (c). Gestação em evolução com 11 semanas (d). A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico durante a gestação e após a interrupção com gestação com 34 semanas, com radio e quimioterapias adjuventes.ap: carcinoma ductal invador.

12 Fig 7a Fig 7c Fig 7b Figura 7: Caso 5 - US de paciente de 30 anos, com primeiro filho há 9 meses, amamentando. Queixa clínica de endurecimento e redução das dimensões da mama esquerda durante a gestação, sem sinais flogísticos associados evidenciando extenso nódulo sólido, heterogêneo, forma irregular e margens microlobuladas (a-b) e linfonodos na região axilar com espessamento da camada cortical (c). AP: carcinoma ductal invasor associado a carcinoma intraductal de alto grau e comedocarcinoma.

13 FORMAS DE APRESENTAÇÃO: Ressonância Magnética (RM): O uso do contraste paramagnético não é apropriado para pacientes gestantes, sendo todavia passível de uso em mulheres lactantes. As formas de apresentação incluem nódulos com realce homogêneo ou heterogêneo, nódulos com realce periférico e também realces não nodulares, principalmente segmentares ou difusos (Fig 8).

14 Figura 8: Caso 5 RM da mesma paciente demonstrando mama esquerda de menores dimensões em comparação com a contrataleral, com intenso realce não nodular difuso e heterogêneo após o contraste, associado a espessamento da pele e subcutâneo. Estudo dinâmico com curva tipo 2. AP: carcinoma ductal invasor associado a carcinoma intraductal de alto frau e comedocarcinoma. T1 Fig 8a MIP - subtração Fig 8c Fig 8b T1 pós-contraste Fig 8d Fig 8e

15 Diagnósticos Diferenciais: Os principais diagnósticos diferenciais incluem patologias relacionadas ao periódo gestacional e lactacional como abcessos, galactoceles e adenomas lactantes (Fig 9 e 10).

16 Fig 9a Fig 9b Fig 9: US mostrando nódulo ovalado, com margens circunscritas, ecotextura heterogênea e que foi avaliado histologicamente. AP: adenoma lactante. Fig 9c Fig 9d

17 T1 Fig 10a STIR Fig 10b MIP - subtração Fig 10c T1 pós-contraste Fig 10d Fig 10: Exame de RM ilustrando galactocele no quadrante súpero-lateral da mama esquerda: nódulo arredondado, circunscrito, com alto sinal na sequência T1 sem saturação de gordura e baixo sinal em STIR, sem realce pelo contraste.

18 CONSIDERAÇÕES FINAIS: O câncer de mama associado a gestação costuma apresentar um comportamento agressivo que inclui tumores de alto grau e envolvimento linfonodal ao diagnóstico na maioria das pacientes. O período gestacional e lactacional por si só ja induz a alterações anatômicas e fisiólogicas da mama, o que torna o diagnóstico do câncer de mama associado a gestação um desafio ainda maior. Esses fatores em conjunto levam a um desfecho mais desfavorável dos casos quando comparado a casos de mulheres da mesma faixa etária que não sejam gestantes ou lactantes, tornando imprecidível a atenção constante para este diagnóstico.