CONJUGAÇÃO DO EXAME DE PET/CT COM IMRT NO DELINEAMENTO E PLANEJAMENTO EM TUMORES DE CANAL ANAL. Lílian d Antonino Faroni Rio de Janeiro 2012

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1 CONJUGAÇÃO DO EXAME DE PET/CT COM IMRT NO DELINEAMENTO E PLANEJAMENTO EM TUMORES DE CANAL ANAL Lílian d Antonino Faroni Rio de Janeiro 2012

2 Introdução 2 % dos tumores malignos do intestino grosso e 4% dos tumores anorretais Relação com HPV e Tabagismo aumento da incidência nos últimos anos Mais comum no sexo feminino Carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais comum 95% Frisch M, et al. On the etiology of squamous anal cell carcinoma. Dan Med Bull; V 49 P , 2002

3 Modalidades Terapêuticas Radioterapia e Quimioterapia tratamento padrão Último acesso em março/2012

4 Alta Tecnologia 3D IMRT Estudo Grau III Grau IV Grau III Grau IV RTOG 9208, 2007 (Pele) Salikalti, et al 2008 (Pele) Salikalti, et al 2008 (Diarréia) RTOG 0529 (Pele) RTOG 0529 (Diarréia) RTOG 0529 (Alterações Urinárias) 78% 20% 38% 0 56% 18% 16% 0 34% 22% 12% 0 78% 37% 32% 10% 41% 25% 29% 0 89% 23% 62% 5% Kachnic LA, et al. Dose-painted Intensity-modulated radiotherapy for anal canal: a multi-institutional report of acute toxicity and response to therapy Int J Radiat Oncol Biol Phys; V 82 P

5 IMRT BAZAN e cols Stanford 1993 A pacientes Estudo Retrospectivo Toxicidade não era o objetivo principal Bazan J, et al. Intensity-modulated radiotherapy versus conventional radiation therapy for squamous cell carcinoma of the anal canal. Cancer V 117(15); P

6 Justificativa Tumores de Canal Anal Tumores iniciais 30% de acometimento linfonodal Tumores que ultrapassam o esfíncter 60% de acometimento linfonodal Somente 16% dos linfonodos inguinais são palpáveis Estadiamento preciso interfere na dose e no volume a ser irradiado RM capaz de avaliar a extensão tumoral e linfonodal

7 PET-TC 1998 primeiro equipamento híbrido de PET e TC 18 F-FDG um análogo da glicose que é transportado do plasma para os tecidos e fosforilado pela hexokinase-ii COTTER e Cols % de sensibilidade na detecção de linfonodos versus 52% da TC MISTRANGELO e Cols % de sensibilidade e 86% de especificidade na detecção de linfonodos inguinais 1. Mistrangelo M, et al. Comparison of positron emission tomography scanning and sentinel node biopsy in the detection of inguinal node metastasis in patients with nalcancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys; V 77 P.73-78, Cotter SE, et al. FDG PET/CT in evaluation of anal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys; V 65 P , 2006

8 Objetivos Objetivo Principal: Avaliar o uso do PET-TC no planejamento radioterápico em pacientes com tumores de canal anal Objetivos secundários: Avaliar toxicidades observadas com a técnica de IMRT Analisar o incremento de dose em linfonodos inguinais captantes pelo PET que eram inocentes na RM

9 Metodologia Pacientes portadores de CCA, matriculados no INCA entre julho/2009 a novembro/2011, inseridos no estudo 18 F-FDG PET-TC no estadiamento e avaliação da resposta terapêutica de pacientes com Carcinoma de Canal Anal tratados com 5-Fluouracil, Cisplatina e Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT) TC, RM e 18 F-FDG PET/CT fizeram parte do estadiamento

10 Metodologia Comparação entre os volumes gerados: Índice de Concordância (IC) Interseção de dois volumes (A B ) União (A U B ) IC = (A B ) / (A U B )

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12 Arquivos do Serviço de Radioterapia - INCA

13 Resultados Características das Pacientes (n=20) Idade média (anos) 58 Estádio % I 5 II 60 IIIA 30 IIIB 5 Performance Status %

14 Resultados Comparação entre os Volumes gerados pelo PET/CT e RM Dentre os 20 pacientes do estudo: 5 (25%) com alterações mínimas (IC médio 79%) 15 (75%) com alterações significativas. (IC médio 47%) Geral: 55,2 ± 8,2% Desvios calculados para 95% de confiabilidade segundo método t de Student

15 Resultados Comparação entre os Volumes gerados pelo PET/CT e RM Valores médios de IC : Dos 5 pacientes com RM maior: 60,4 ± 30,39% Dos 15 pacientes com PET maior: 53,4 ± 8,4% Geral: 55,2 ± 8,2% Desvios calculados para 95% de confiabilidade segundo método t de Student

16 Resultados Mudança no Estadiamento Linfonodal dos pacientes N de Linfonodos suspeitos 16 Detectados pelo PET/CT 15 Linfonodo Inguinal 3 Linfonodo Ilíaco 3 Detectados pela RM 9 Linfonodo Inguinal 1

17 Linfonodo de 0.8 cm considerado normal na RM Mesmo Linfonodo com captação pelo PET/TC

18 Linfonodo de 1.56 cm considerado suspeito na RM Mesmo Linfonodo com captação normal pelo PET/TC

19 Resultados Avaliação de Toxicidade Cutânea e Gastrointestinal dos pacientes tratados com IMRT Radioepitelite Grau II 15 (75%) Grau III 3 (15%) Grau IV 0 Interrupção por diarréia 1 (5%) Tempo médio de intervalo 5 dias

20 Resultados Acompanhamento 16 meses SG 19 (95%) 1 morte por Toxicidade à QT SLD 17 (85%) 1 Metástase Hepática CL 18 (90%) 1 Falha local Resgate cirúrgico

21 Discussão Avaliação da janela ideal para delineamento do GTV

22 Discussão Avaliação da janela ideal para delineamento do GTV Valores fixos de delineamento GTV_40% GTV_50% Tmax 40% do Tmax 50% do Tmax Maior captação encontrada Hong R, Halama J, Bova D, Sethi A, Emami B. Correlation of PET Standard Uptake Value and CT Window-Level Thresholds for Target Delineation In CT-Based Radiation Treatment Planning. Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 1;67(3):720-6

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26 Discussão Avaliação da janela ideal para delineamento do GTV Valores fixos de delineamento GTV_40% 22,24 cm 3 (2,43 74,56) GTV_50% 15,69 cm 3 (1,25 56,84) Tmax ,8 Beq/ml ( ) GTV_PET 61,20 cm 3 (14,52 123,40)

27 Conclusões 18 F-FDG PET/CT Exame útil em pacientes com tumores de Canal Anal IMRT Maior precisão do alvo associado a menor toxicidade IMRT com 18 F-FDG PET/CT Técnica promissora cura o paciente com expectativa de < toxicidade

28 Conclusões 18 F-FDG PET/CT Maior sensibilidade que a RM na detecção de Linfonodos Complementa a RM Consenso no janelamento das imagens Poucos aparelhos no Brasil Primeiro trabalho avaliando a combinação PET/CT com IMRT em Tumores de Canal Anal

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