ADENOMASTECTOMIA (mastectomia preservadora de pele e CAM) SEM RADIOTERAPIA adjuvante é de fato uma boa cirurgia oncológica?

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1 ADENOMASTECTOMIA (mastectomia preservadora de pele e CAM) SEM RADIOTERAPIA adjuvante é de fato uma boa cirurgia oncológica? Antonio Frasson São Paulo, 13 de julho de 2012.

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3 ESTUDOS RANDOMIZADOS Recidiva local em Mastectomia ESTUDO Nº de Pacientes Seguimento (anos) Recidiva local (%) NSABP B ,2 Milan ,3 NCI EORTC Danish

4 Mastectomia Radical - Halsted

5 Mastectomia Radical Modificada

6 CIRURGIA CONSERVADORA

7 Controle local em séries de cirurgia conservadora e radioterapia EXTERNA margens negativas Autor n Desfecho Recorrência local (% ) Borger anos 2 Dewar anos 6 Freedman anos 7 Park anos 7 Anscher anos 2 Smitt anos 2 Peterson anos 9 Wazer anos 2 MEDIA 7 ANOS 4,9%

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9 MASTECTOMIA MODERNA"

10 Recidiva Local SSM X MMR ESTUDO E S (meses) N SSM RL(%) N MMR RL(%) Carlson,1997 T , ,5 Kroll, 1997 T1-2 > ,7 27 7,4 Simmons,1999 T , ,3 Slavin, 1998 Tis ,5 Greenway, II , ,9 Howard,2006 I-III ,8 Rivadeneira,2007 Tis , ,9 Gerber, III , ,5 MÉDIA 4,6 6,6 Gerber B. Annals of Surgery, 249 (3) 2009.

11 ADENOMASTECTOMIA ARTESANAL"

12 Recidiva local NSM ESTUDO N S (meses) Recidiva local Singletary, >60 4,2% Newman, ,2% Simmons, ,9% Kroll, % Medina-Franco, ,5% Spiegel, ,6% Carlson, ,5% Fersis, ,6% Downes, ,9% Uriburu, % Meretoja, ,7% Omranipour, ,1% Petit, CDI 60 4,4% Petit, CDIS 60 7,8%

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17 1. ADENOMASTECTOMIA SEM RADIOTERAPIA É TRATAMENTO ONCOLÓGICAMENTE SEGURO? 2. A ADENOMASTECTOMIA É UMA MASTECTOMIA PARCIAL E O TRATAMENTO LOCAL DEVE SER COMPLEMENTADO COM RADIOTERAPIA?

18 Estudar os subtipos e a RLR em pacientes com Ca de mama invasor não metastático 2985 tumores Seguimento médio: 12 anos Limitações: Sem terapia com Trastuzumab 46% das RH+ receberam Tamoxifeno

19 Tratamento local SETOR + RT 1271 Mastectomia 1283 Mastectomia + Rt 431 N de pacientes RADIOTERAPIA: -Tumores T3 - Mais de 3 LN + - LF+ maior que 2 cm Voduc DK, JCO 2010

20 RECIDIVA REGIONAL E SUBTIPOS MOLECULARES Setor + Rt MRM sem ou com Rt Luminal A Luminal-Her 2 Luminal B Triplo Negativo Basal Her 2 + Voduc DK, JCO 2010

21 RECIDIVA REGIONAL E SUBTIPOS MOLECULARES Setor + Rt MRM sem Rt LUMINAL A (RH +, HER 2 -, KI-67<14%) MELHOR Prognóstico MENOR risco de RL Voduc DK, JCO 2010

22 FATORES ASSOCIADOS COM RECIDIVA LOCAL Setorectomia + Rt Her 2 POSITIVO Basal-like Mastectomia Luminal B Luminal-Her 2 Her 2 POSITIVO Basal-like Voduc DK, JCO 2010

23 FATORES ASSOCIADOS COM RECIDIVA LOCAL Setorectomia + Rt Her 2 POSITIVO Basal-like Mastectomia Luminal B Luminal-Her 2 Her 2 POSITIVO Basal-like -Valorizar ki67 -Hoje = Trastuzumab Voduc DK, JCO 2010

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25 British Columbia Cancer Agency, Canadá Dr. David Voduc Mastectomia parcial podemos pensar em omitir a radioterapia nas pacientes: Pós-menopáusicas T1a/b Grau 1 e 2 Luminal A Não há boas evidência que a sensibilidade da radioterapia seja diferente conforme os subtipos moleculares. Utilizam o Ki67 para definir pacientes de alto risco quando RH positivo e HER 2 negativo. Não recomenda utilizar exclusivamente o Ki67 para definir a necessidade de radioterapia.

26 CONCLUSÃO O risco de recorrência depende das caracteristicas biológicas do tumor e não do tipo de cirurgia realizada

27 Fatores prognósticos conforme subtipo molecular para recidiva local após Mastectomia sem Rt 819 pacientes Seguimento médio de 5 anos Recorrência média loco-regional de 2,5% Presença de LN + e subtipo triplo negativo foram preditores de RL (MD Anderson)

28 Mastectomia sem Rt: Fatores associados com RLR (multivariable Cox PH regression models) N = 819 HR (95%CI) P-value 1-3 LFN + 4,75 (1,75-12,88) <0,01 4 ou mais LFN + 23,40 (4,6 117,9) <0,01 Idade < 50 anos 3,23 (1,25 8,33) 0,02 RH+ / HER2 + 4,26 (1,05 17,33) 0,04 RH- /HER - 13,87 (4,96 38,8) <0,01 Dominici LS. Breast Cancer Research 2012.

29 Mastectomia sem Rt: Subtipos moleculares e RLR TOTAL RH + HER2 - RH + HER2+ RH HER2 + (p<0,01) RH HER2 - N O pacientes RLR 2,5% 1% 6,5% 2% 10,9% Seguimento médio (meses) Dominici LS. Breast Cancer Research 2012.

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31 MD Anderson / Dana Farber CI Dra Laura Dominici Apesar dos achados, o estudo não modificou a prática clínica. Controverso: 1-3 linfonodos positivos linfonodo negativo, mas biologia tumoral desfavorável Não indica radioterapia apenas por ser tumor triplo negativo.

32 Fatores prognósticos para RL após MRM sem Rt adjuvante 650 pacientes (cirurgia entre ) Seguimento médio: 10 anos T1-T3 Recidiva local: 10%

33 Status linfonodal, Ki67 e a Invasão vascular peritumoral foram fatores prognósticos independentes para RLR

34 Quem Não Precisa de RT após uma Mastectomia? Linfonodos negativos Ki 67 < 20% Ausência de invasão linfovascular

35 934 pacientes NSM + ELIOT Grupo A Ca invasor Grupo B Ca in situ Seguimento médio 50 meses

36 Recidiva local (50 meses) após NSM + ELIOT # Grupo A = 4,4% Mama 3,6% CAM 0,8% # Grupo B = 7,8% Mama 4,9% CAM 2,9% Petit JY. Annals of Oncology, 2011

37 NSM + ELIOT Fatores de risco para recidiva local (p<0,01) Grupo A Grau histológico 3 Her 2 positivo Luminal B Grupo B Grau histológico 3 Her 2 positivo Ki67 alto < 45 anos Petit JY. Annals of Oncology, 2011

38 NSM + ELIOT Recidivas no CAM Componente in situ extenso Idade < 45 anos Nenhuma das 60 pacientes com avaliação retro-areolar positiva no AP definitivo que não ressecaram o complexo, apresentaram recidiva. Petit JY. Annals of Oncology, 2011

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40 IEO Dr Jean Yves Petit NSM indica radioterapia nos casos de margem retro-areolar comprometida no AP definitivo. Ressalta que não há na literatura estudos para basear esta conduta.

41 DADOS ADENOMASTECTOMIAS Seguimento dos 93 PRIMEIROS CASOS Centro de Mama PUCRS Porto Alegre, junho 2012.

42 ADENOMASTECTOMIAS CEMA PUCRS Julho 2006 dezembro 2010 n = 93 pacientes Idade média = 44,5 anos (23 70 anos) Seguimento médio de 62 meses

43 Adenomastectomia Bilateral com preservação do CAM 14 dias pós-op

44 ADENOMASTECTOMIAS Tratamento adjuvante (n=93) Quimioterapia -Neoadjuvante -Adjuvante N ,8% 40,8% Hormonioterapia 56 60,1% Terapia anti-her ,9% Radioterapia 42 45,1%

45 ADENOMASTECTOMIAS Características das pacientes (n = 93) - 6 casos (6,4%) a adenomastectomia foi a cirurgia indicada para recidiva tumoral - Neste grupo, houve 3/6 (50%) recidiva local - Estas 6 pacientes foram excluídas => n=87

46 SEGUIMENTO 62 meses

47 ADENOMASTECTOMIAS Eventos adversos (n= 87) 62 meses de seguimento EVENTO N RECIDIVA LOCAL 3 3,3% RECIDIVA AXILAR 0 0% RECIDIVA no CAM 2 2,2%

48 ADENOMASTECTOMIAS Eventos adversos (n= 122) 62 meses de seguimento EVENTO N RECIDIVA LOCAL 3 3,3% RECIDIVA AXILAR 0 0% RECIDIVA no CAM 2 2,2% RECIDIVA LOCOREGIONAL N= 5 (5,5%)

49 3 Casos de Recidiva local Idade (anos) 47 Adeno Bil. c/ CAM 44 Adeno Bil. c/ CAM 24 Adeno Bil. c/ CAM + EA Cirurgia TNM PIHQ RT Tempo (meses) Tis ---- S 33 T1N0M0 Luminal A N 27 T2N1M0 (1+/11) CLI Lum A N 21

50 3 Casos de Recidiva local Idade (anos) 47 Adeno Bil. c/ CAM 44 Adeno Bil. c/ CAM 24 Adeno Bil. c/ CAM + EA Cirurgia TNM PIHQ RT Tempo (meses) Tis ---- S 33 T1N0M0 Luminal A N 27 T2N1M0 (1+/11) CLI Lum A N 21

51 Adenomastectomia Bilateral com presercação do CAM com Rt - Recidiva QSE mama E Ressecção segmentar mama E Maio dias após cirurgia da recidiva local

52 2 Casos de Recidiva CAM Idade (anos) 31 Adeno Bil. c/ CAM Cirurgia TNM PIHQ RT Tempo (meses) T1N0M0 Lum A N 19 CDI 54 Adeno Bil. c/ CAM Tis N 13 Doença de Paget

53 2 Casos de Recidiva CAM Idade (anos) 31 Adeno Bil. c/ CAM Cirurgia TNM PIHQ RT Tempo (meses) T1N0M0 Lum A N 19 CDI 54 Adeno Bil. c/ CAM Tis N 13 Doença de Paget

54 ADENOMASTECTOMIAS Eventos adversos 87 pacientes (62 CI) 62 meses de seguimento EVENTO N Metástases 1 1,1% Morte por ca mama 0 0% Morte por outras causas 0 0%

55 RESUMINDO Estudo Ano Amostra Cirurgia RLR Seguimento médio Voduc pacientes Mastectomia com e sem Rt 10,8% 12 anos Botteri 2012 Dominici 2012 Petit pacientes MRM s/ Rt 10% 10 anos 819 pacientes MRM s/ Rt 2,5% 5 anos 772 pacientes NSM + ELIOT 4,4% 4 anos PUCRS pacientes Adenomastectomia (45% Rt) 5,5% 5 anos

56 RLR após Adenomastectomias ESTUDO N RLR (%) Seguimento (meses) Newman (1998) 372 6,2 26 Simmons (1999) 77 3,9 60 Kroll (1999) Medina-Fanco (2002) 176 4,5 73 Carlson (2003) 565 5,5 65 Spiegel and Butler (2003) 177 5,6 118 PUCRS (2012) 87 5,5 62

57 Adenomastectomias N Follow Up (meses) TNM R. CAM RLR Obs País Petit 2012 Peled 2012 Boneti T1-T3 Tis 0,8% 2,9% 4,4% 7,8% Eliot % 2,4% 49% Qt neo 26,7% Rt It EUA T1-T3 0% 5% EUA Jensen 2010 PUCRS Tis-T3 0% 3% (apenas RL) Tis T3 2,2% 5,5% 11,8% Qt neo 45% Rt EUA Br

58 RLR após Mastectomia com ou sem Rt conforme o subtipo molecular Kyndi M. JCO 2008; 26 (9):

59 I - CONCLUSÕES A ADENOMASTECTOMIA SEM RT, QUANDO BEM INDICADA, É UM TRATAMENTO ONCOLÓGICAMENTE TÃO SEGURO QUANTO O TRATAMENTO CONSERVADOR OU A MASTECTOMIA CLÁSSICA

60 II - CONCLUSÕES Aumentam o número de evidências mostrando que o tratamento local deve se basear no subtipo molecular. É possível que a Radioterapia tenha indicação, mesmo após uma Adenomastectomia, além das indicações clássicas após mastectomia, em alguns subtipos moleculares. -> todo subtipo molecular é igualmente responsivo a RT?

61 Agradecimentos Betina Vollbrecht Felipe Zerwes Carlos Barrios Gustavo Werutski Aroldo Braga Filho Janaina Viegas Bianca Zardo