Luciano Moreira MR3 Radioterapia Liga Norte Riograndense Contra o Cancer, Natal-RN

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1 Luciano Moreira MR3 Radioterapia Liga Norte Riograndense Contra o Cancer, Natal-RN

2 Neoplasia Gástrica INCIDÊNCIA Brasil,2012 Homens novos casos Mulheres novos casos

3 Neoplasia Gástrica TRATAMENTO Tratamentopotencialmentecurativo: CIRURGIA Sobrevida5 anosde até80% >mínima invasão tumoral >sem acometimento linfonodal [Cancer, 1993;72: ]

4 Neoplasia Gástrica TRATAMENTO Tratamentopotencialmentecurativo: CIRURGIA [Cancer, 1993;72: ] TUMORES Ressecáveis Irressecáveis PACIENTES Operáveis Inoperáveis

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6 Neoplasia Gástrica TRATAMENTO CIRURGIA ANTES DEPOIS

7 Neoplasia Gástrica TRATAMENTO Radioterapia Radioterapia Radioterapia Neoadjuvante Intra-operatória Pós-operatória CIRURGIA ANTES DEPOIS

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9 RANDOMIZED CLINICAL TRIAL ON THE COMBINATION OF PREOPERATIVE IRRADIATION AND SURGERY IN THE TREATMENT OF ADENOCARCINOMA OF GASTRIC CARDIA(AGC) REPORT ON 370 PATIENTS Jan/1978 Maio/1989 Trial randomizado 370 pacientes <65 anos Dieta, no mínimo, semilíquida M0 Sem contraindicação cirúrgica Topografia da lesão: CÁRDIA [Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 42, No. 5, pp , 1998]

10 Jan/1978 Maio/ pacientes <65 anos Dieta, no mínimo, semilíquida M0 Sem contraindicação cirúrgica RT+ Cx(n:171) 40 Gy/ 20 fr Cx(n:199) [Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 42, No. 5, pp , 1998]

11 [Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 42, No. 5, pp , 1998]

12 [Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 42, No. 5, pp , 1998]

13 [Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 42, No. 5, pp , 1998]

14 [Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 42, No. 5, pp , 1998]

15 CRITÉRIO Cx RT+ Cx SV 5 anos 20% 30% Recidiva 52% 39% p=0,0094 p < 0,025 Apenaspacientescom adenocarcinomade cárdia incluídos! [Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 42, No. 5, pp , 1998]

16 RTOG 9904 Trial prospectivo fase II 49 pacientes com adenocarcinoma gástrico QT indução, 2 ciclos5fu/lv e CDDP + RT (45Gy/25fr) + 5FU+paclitaxel + CIRURGIA [Ajani JA, et al. JCO 24: ]

17 RTOG 9904 Resposta patológica completa 26% Ressecção R0 77% [Ajani JA, et al. JCO 24: ]

18 [Ajani JA, et al. JCO 24: ]

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20 Apesarda cirurgia, SV 10 anosem estádios> IA: 3 42%. [Cancer 2000;88: ] Taxade recidivatraziaa adjuvânciaa discussão. Recorrência local ou regional após cirurgia: 40-65% [Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8:1-11.] [Surg Gynecol Obstet 1952;95:341-4.]

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22 Autor Skoropad, 2000 ¹ Oliver-Drognitz, 2008 ² Trial Randomizado prospectivo Análise retrospectiva Duração n 78(40 x 38) 61 Pacientes T1-4; N0-2; M0 Sem contraindicação para cirurgia ou radioterapia ² [IJROBP, Vol70, No 3, , 2008] Ib-IIIb(UICC) ASA 3 RT neoadjuvante(dose) 20Gy/5fr Não IORT(dose) 20Gy 23 Gy (15-25Gy) Complicações agudas 43% x 38% 44,3% (x 19,7%) Seguimento médio(meses) T3-4 N1-2 21,4 x 9,05 (p: 0,083) Sobrevida5 anos % (x 59%) ¹ [European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: ]

23 A prospective, randomized trial of pre-operative and intraoperative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric cancer [European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: ]

24 A prospective, randomized trial of pre-operative and intraoperative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric cancer [European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: ]

25 A prospective, randomized trial of pre-operative and intraoperative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric cancer [European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: ]

26 A prospective, randomized trial of pre-operative and intraoperative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric cancer COMPLICAÇÕES AGUDAS PÓS-OPERATÓRIAS [European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: ]

27 A prospective, randomized trial of pre-operative and intraoperative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric cancer MORBIDADE TARDIA Sangramento digestivo Enterite Colapso vertebral [IntJ RadiatOncolBiolPhys 1992; 24: ] No estudo, nenhum paciente desenvolveu tais complicações ou neoplasia secundária no campo da IORT. [European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: ]

28 A prospective, randomized trial of pre-operative and intraoperative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric cancer Benefícioem pt3-4 N+. pt1-2n0 M0 EXPERIMENTAL 12(30%) CONTROLE 16(42%) Tratamento bem tolerado. Sem morbidadeagudaoutardia. [European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: ]

29 Autor Skoropad, 2000 ¹ Oliver-Drognitz, 2008 ² Trial Randomizado prospectivo Análise retrospectiva Duração n 78(40 x 38) 61 Incluídos T1-4; N0-2; M0 Sem contraindicação cirúrgica ou radioterápica Ib-IIIb(UICC) ASA 3 RT neoadjuvante(dose) 20Gy/5fr Não IORT(dose) 20Gy 23 Gy (15-25Gy) ¹ [European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: ] ² [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol70, No 3, , 2008]

30 LONG-TERM RESULTS AFTER INTRAOPERATIVE RADIATION THERAPY FOR GASTRIC CANCER [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol70, No 3, , 2008]

31 LONG-TERM RESULTS AFTER INTRAOPERATIVE RADIATION THERAPY FOR GASTRIC CANCER EstádiosIII e IV (UICC) [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol70, No 3, , 2008]

32 LONG-TERM RESULTS AFTER INTRAOPERATIVE RADIATION THERAPY FOR GASTRIC CANCER COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS E CONTROLE A LONGO PRAZO [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol70, No 3, , 2008]

33 LONG-TERM RESULTS AFTER INTRAOPERATIVE RADIATION THERAPY FOR GASTRIC CANCER IORT associado com: recorrêncialocal, sem benefício na sobrevida a longo prazo; morbidade cirúrgica. [IJROBP, Vol 70, No 3, , 2008]

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36 MÉTODOS Trial randomizado Agosto/1991- Julho/ pacientes Adenocarcinoma gástrico ou de JEG 275 Cirurgia isolada 281 Cirurgia+ (QT+ RT adjuvante) [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

37 MÉTODOS Trial randomizado Agosto/ % N+ Julho/ pacientes 68% T3-4 R0 Adenocarcinoma ECOG=< 2 gástrico ou de JEG Cirurgia Ingestãoisolada calórica diária > 1500 kcal Adjuvância inicia até o 48 DPO Cirurgia + Quimiorradioterapia adjuvante [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

38 MÉTODOS Tratamentoadjuvante QT: FU 425 mg/m²/dia+ LCV 20mg/m²/diapor5 dias RT: 45 Gy (180cGy/dia, 5 dias/semana)com doses modificadasde FU e LCV nos D1, D2, D3, D4, D23, D24 e D25 da RT 30 diasapóso fimda RT, 2 ciclosde FU+LCV Quimiorradioterapia [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

39 RT 2D Volume de tratamento Leito tumoral primário LNDs regionais perigástricos porta hepático esplênicos pancreato-duodenais paraórticos paraesofágicos baixos Duodenodistal/ estômagoremanescentee anastomose proximal + margem 2 cm [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

40 RT 2D Volume de tratamento CONTROLE DE QUALIDADE Leito tumoral primário LNDs regionais Aprovação do plano pelo radioterapeuta coordenador do estudo perigástricos antes do inícioda RT. porta hepático esplênicos Revisãodos camposde tratamento, dosimetria, relatosde cirurgiae pancreato-duodenais patologia, imagem pré-operatória. paraórticos paraesofágicos Correção dos planos baixos não aprovados pelo risco de toxicidade. Duodenodistal/ estômagoremanescentee anastomose Nestas revisões, proximal 35% + margem dos planos 2 cmcontinham desvios maiores ou menores do protocolo. A maioria foi corrigida antes do início da RT [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

41 TOXICIDADE NO BRAÇO EXPERIMENTAL [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

42 RAZÕES PARA INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO BRAÇO EXPERIMENTAL [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

43 SOBREVIDA GLOBAL (p=0,005) [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

44 SOBREVIDA LIVRE DE RECIDIVA 281 (p<0,001) [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

45 SÍTIOS DE RECIDIVA [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

46 SÍTIOS DE RECIDIVA [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

47 Em 2012 Análise de 10 anos! J ClinOncol May 14.

48 SOBREVIDA GLOBAL J ClinOncol May 14.

49 SOBREVIDA LIVRE DE RECIDIVA J ClinOncol May 14.

50 J ClinOncol May 14.

51 J ClinOncol May 14.

52 J ClinOncol May 14.

53 No entanto, entre 552 pacientes avaliados: 10% (54) linfadenectomia D2; 36% (199) linfadenectomia D1; 54% (299) linfadenectomia D0. [NEJM, Vol345, No 10, 2001]

54

55 OBJETIVO: Avaliar o benefício de QT+ RT adjuvante após ressecção D2. [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

56 OBJETIVO: Avaliar o benefício CRITÉRIOS de QT+ DE RT INCLUSÃO adjuvante após ressecção D2. Adenocarcinoma Ressecção curativa Estádios II-IV (M0) ECOG 1 18 anos Idade 70 anos [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

57 MÉTODOS: Agosto/1995- Abril/ pacientes receberam QT+ RT adjuvante 446 pacientes com cirurgia isolada [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

58 MÉTODOS: Agosto/1995- Abril/ pacientes receberam QT+ RT adjuvante 446 pacientes com cirurgia isolada } RESSEÇÃO D2 [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

59 MÉTODOS: Agosto/1995- Abril/ pacientes receberam QT+ RT adjuvante 446 pacientes com cirurgia isolada } RESSEÇÃO D2 Tratamento adjuvante FU 400 mg/m²/dia+ LCV 20mg/m²/diapor5 dias 45 Gy (180cGy/dia, 5 dias/semana)com doses modificadasde FU e LCV nos D1, D2, D3, D4, D23, D24 e D25 da RT 2 ciclosde FU+LCV após4 semanasdo fimda RT [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

60 ADEQUAÇÃO AO PROTOCOLO [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

61 PERFIL DE TOXICIDADE DA QUIMIORRADIOTERAPIA [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

62 SOBREVIDA GLOBAL [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

63 SOBREVIDA LIVRE DE RECIDIVA [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

64 AVALIAÇÃO DA SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE RECIDIVA EM 5 ANOS [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

65 AVALIAÇÃO DA SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE RECIDIVA EM 5 ANOS [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

66 PADRÃO DE FALHA [IntJ RadiatOncolBiolPhys, Vol63, No 5, 2005]

67 Na Liga Contra o Câncer(Natal-RN), entre 2004 e 2011: 146 pacientes; Adjuvância após gastrectomia; 65,1% homens; Idademediana56 anos Liga Contra o Cancer, Natal-RN

68 Na Liga Contra o Câncer(Natal-RN), entre 2004 e Estádio T 94 (64%) T1 T2 T3 T4 Liga Contra o Cancer, Natal-RN

69 Na Liga Contra o Câncer(Natal-RN), entre 2004 e Estádio N 52 (36%) N0 N1 N2 N3a N3b Liga Contra o Cancer, Natal-RN

70 Na Liga Contra o Câncer(Natal-RN), entre 2004 e Recidiva (28%) Local Regional Distância Sem recidiva Liga Contra o Cancer, Natal-RN

71 SOBREVIDA X ESTÁDIO T Liga Contra o Cancer, Natal-RN

72 SOBREVIDA X COMPROMETIMENTO LINFONODAL p: 0.02 Liga Contra o Cancer, Natal-RN

73 SOBREVIDA X PRESENÇA DE EXTENSÃO EXTRA-CAPSULAR p: Liga Contra o Cancer, Natal-RN

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75 QT isoladaouqt + RT?

76 Gastro-Intestinal Tumor Study Group (GITSG) Pacientes com cancer gástrico localmente irressecável QT isolada(5-fu+ MeCCNU) X QT + RT (50 Gy) [Cancer, 1982;50: ]

77 Gastro-Intestinal Tumor Study Group (GITSG) Pacientes com cancer gástrico localmente irressecável QT isolada(5-fu+ MeCCNU) X QT + RT (50 Gy) No grupoqt+ RT: 25% morremoudeterioramem até10 semanas após o tratamento; SV 4 anos(18% x 6%) [Cancer, 1982;50: ]

78 E o papelda Radioterapia?

79 E o papelda Radioterapia? Neoadjuvância Adjuvância(Intraoperatória) Paliativa

80 Controle de qualidade

81 Controle de qualidade

82 Controle de qualidade

83 Não adianta

84 Muito menos

85 A solução seria um esquema MAGIC DONALD?

86 Disponível em acessado em 14 de março de 2012.

87 Disponível em acessado em 14 de março de 2012.

88 Se optar por radioterapia existem desafios! Que técnica? O quecontornar?

89 OBJETIVO: Avaliar a variação do delineamento do CTV interobservadorem cancer gástricocom a ajudade um atlas. (IJROBP, 77, 4, ; 2010)

90 OBJETIVO: Avaliara variaçãodo delineamentodo CTV inter-observadorem cancer gástricocom a ajudade um atlas. MÉTODOS: 10 centrosde RT participantesdo CRITICSPhase III trial com o usode atlas, TC diagnóstica, TC de planejamentoe informaçõesclínicasa respeitodo caso CTV PTV= CTV + margem 1cm RT3D ouimrt Os CTVs seriam comparados entre si. (IJROBP, 77, 4, ; 2010)

91 RESULTADOS: (IJROBP, 77, 4, ; 2010)

92 RESULTADOS: (IJROBP, 77, 4, ; 2010)

93 (IJROBP, 77, 4, ; 2010)

94 (IJROBP, 77, 4, ; 2010)

95 (IJROBP, 77, 4, ; 2010)

96 CONCLUSÃO: Nestasériede 10 planejamentos, a variabilidadedo CTV pós-operatório para cancer gástrico é grande. Guiasde delineamentoclarosdevemser providenciados, especialmente em estudos fase III. (IJROBP, 77, 4, ; 2010)

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