Módulo: Câncer de Próstata Localizado Alto Risco

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2 Módulo: Câncer de Próstata Localizado Alto Risco

3 Caso 1

4 PFA, 55 anos, masculino Sem comorbidades, pratica tênis 2x/semana PSA = 11 ng/ml (primeiro PSA) TR com nódulo pétreo a E de 2 cm Biópsia Gleason 8 (4 + 4) em 6 fragmentos (base, médio e ápice E) de 18 com até 50% de envolvimento tumoral Cintilografia óssea: sem alterações

5 PFA, 55 anos, masculino Tabelas de Partin (JAMA, 1997) Doença confinada à próstata 28% Extensão extra-capsular 49% Invasão de vesículas seminais 14% Acometimento de linfonodo pélvico 7% RNM a seguir:

6 PFA, 55 anos, masculino Co + Cre / Ci = 0,4

7 PFA, 55 anos, masculino Co + Cre / Ci = 1,5

8 PFA, 55 anos, masculino DIFUSÃO

9 PFA, 55 anos, masculino PERFUSÃO

10 Vesículas Seminais Axial T2 FSE

11 Conduta?

12 PFA, 55 anos, masculino 1) Active surveillance 2) Prostatectomia radical 3) Radioterapia externa 4) Braquiterapia 5) Radioterapia + Análogo de LHRH

13 PFA, 55 anos, masculino 1) Active surveillance 2) Prostatectomia radical 3) Radioterapia externa 4) Braquiterapia 5) Radioterapia + Análogo de LHRH

14 Qual a melhor opção cirúrgica neste caso?

15 PFA, 55 anos, masculino 1) Prostatectomia radical (PR) aberta 2) PR laparoscópica 3) PR assistida por robótica 4) PR perineal

16 PFA, 55 anos, masculino 1) Prostatectomia radical (PR) aberta 2) PR laparoscópica 3) PR assistida por robótica 4) PR perineal

17 Qual a conduta em relação à dissecção dos nervos peri-prostáticos?

18 PFA, 55 anos, masculino 1) Preservação dos feixes vásculo-nervosos a E 2) Preservação dos feixes vásculo-nervosos a D 3) Preservação dos feixes vásculo-nervosos bilateralmente 4) Sem preservação dos feixes

19 PFA, 55 anos, masculino 1) Preservação dos feixes vásculo-nervosos a E 2) Preservação dos feixes vásculo-nervosos a D 3) Preservação dos feixes vásculo-nervosos bilateralmente 4) Sem preservação dos feixes

20 Qual a extensão da dissecção linfonodal neste caso?

21 PFA, 55 anos, masculino Optado por prostatectomia radical assistida por robótica Preservação nervosa a D Linfadenectomia ampliada até nível da bifurcação da art. ilíaca Cirurgia sem intercorrências

22 PFA, 55 anos, masculino AP Gleason 8 (4 + 4) todo lobo E 40% volume glandular Invasão vascular e perineural negativas Cápsula envolvida e margem positiva VS esquerda com invasão por contiguidade Linfonodos negativos 0/12 pt3b pn0 PSA (2 meses) < 0,003

23 PFA, 55 anos, masculino

24 Conduta?

25 PFA, 55 anos, masculino 1) Observação 2) Hormonioterapia adjuvante c/ análogo LHRH 3) Radioterapia adjuvante + análogo LHRH 4) Radioterapia isolada adjuvante 5) Aguardar subida de PSA para tratamento

26 PFA, 55 anos, masculino 1) Observação 2) Hormonioterapia adjuvante c/ análogo LHRH 3) Radioterapia adjuvante + análogo LHRH 4) Radioterapia isolada adjuvante 5) Aguardar subida de PSA para tratamento

27 Qual a dosagem de RT e campo recomendada para este caso?

28 PFA, 55 anos, masculino 1) Gy (leito prostático somente) 2) Gy (leito prostático + pelve) 3) 78 Gy (leito prostático somente) 4) 78 Gy (leito prostático + pelve)

29 PFA, 55 anos, masculino 1) Gy (leito prostático somente) 2) Gy (leito prostático + pelve) 3) 78 Gy (leito prostático somente) 4) 78 Gy (leito prostático + pelve)

30 PFA, 58 anos, masculino Paciente realizou RDT adjuvante com 64 Gy Optado pela associação de análogo de LHRH por 36 meses. Permanece assintomático e PSA < 0,001

31 Caso 2

32 CFSS, 53 anos, masculino Sem comorbidades, pai c/ CA próstata aos 55 anos PSA = 32 ng/ml TR com próstata de consistência pétrea e suspeita de invasão extra-capsular Biópsia Gleason 9 (4 + 5) em 8 fragmentos de 18 com até 80% de envolvimento. Tumor bilateral Cintilografia óssea e TC pelve: ausência de doença linfonodal e óssea

33 CFSS, 53 anos, masculino Tabelas de Partin (JAMA, 1997) Doença confinada à próstata 2% Extensão extra-capsular 26% Invasão de vesículas seminais 33% Acometimento de linfonodo pélvico 37%

34 CFSS, 53 anos, masculino

35 Conduta?

36 CFSS, 53 anos, masculino 1) Radioterapia 2) Radioterapia + Análogo de LHRH 3) Análogo LHRH 4) Prostatectomia radical 5) Prostatectomia radical + análogo de LHRH + radioterapia adjuvante

37 CFSS, 53 anos, masculino 1) Radioterapia 2) Radioterapia + Análogo de LHRH 3) Análogo LHRH 4) Prostatectomia radical 5) Prostatectomia radical + análogo de LHRH + radioterapia adjuvante

38 Qual o tipo e tempo de hormonioterapia neste caso?

39 CFSS, 53 anos, masculino 1) Bicalutamida 150 mg/d por 36 meses 2) Bicalutamida 50 m/d + Análogo de LHRH, ambos por 36 meses 3) Análogo LHRH por 6 meses 4) Análogo LHRH por 36 meses 5) Análogo LHRH indefinidamente

40 CFSS, 53 anos, masculino 1) Bicalutamida 150 mg/d por 36 meses 2) Bicalutamida 50 m/d + Análogo de LHRH, ambos por 36 meses 3) Análogo LHRH por 6 meses 4) Análogo LHRH por 36 meses 5) Análogo LHRH indefinidamente

41 Qual a dosagem de RT e campo recomendada para este caso?

42 CFSS, 53 anos, masculino 1) Gy (próstata somente) 2) Gy (próstata+ pelve) 3) 78 Gy (próstata somente) 4) 78 Gy (próstata + pelve)

43 CFSS, 53 anos, masculino 1) Gy (próstata somente) 2) Gy (próstata+ pelve) 3) 78 Gy (próstata somente) 4) 78 Gy (próstata + pelve)

44 Módulo: Câncer de Próstata Recidiva Bioquímica

45 Caso 1

46 FM, 70 anos, masculino, HAS Ago/2002: Adenocarcinoma acinar Gleason 6 (3+3) / PSA = 8 ng/ml / ct2a cn0 M0 Set/2002: Prostatectomia radical: Gleason 7 (3+4) bilateral com extensão extracapsular. Margens negativas. Vesícula seminal invadida a esquerda. Linfonodos pélvicos: negativos

47 FM, 70 anos, masculino, HAS

48 FM, 70 anos, masculino, HAS Nov/2002 PSA < 0,2 (2 meses) Mar/2003 PSA < 0,2 (6 meses) Ago/2003 PSA = 0,37 (11 meses) Nódulo palpável no leito prostático RM: nódulo em leito prostático medindo 1 cm

49 Axial T2 FSE

50 FM, 70 anos, masculino, HAS Out/2003 Biópsia: Adenocarcinoma Gleason 8 (4 + 4)

51 Conduta?

52 FM, 70 anos, masculino, HAS 1) Radioterapia 2) Análogo LHRH 3) Radioterapia + Análogo LHRH 4) Radioterapia + anti-androgênio periférico 5) Observação

53 FM, 70 anos, masculino, HAS 1) Radioterapia 2) Análogo LHRH 3) Radioterapia + Análogo LHRH 4) Radioterapia + anti-androgênio periférico 5) Observação

54 Stephenson AJ et al. J Clin Oncol 25, 2007:

55

56

57 FM, 73 anos, masculino, HAS Nov/2003 a Jan/2004: RT 3D 74 Gy + Análogo LHRH concomitante e adjuvante por 3 anos Fev/2004 PSA < 0,2 Mai/2004 PSA < 0,01 Ago/2004 PSA 0,01. Testosterona: 11 ng/ml Nov/2004 RNM pelve: resposta completa Jan/2007: PSA < 0,003

58 O que fazer neste momento? (completou 3 anos de análogo LHRH)

59 FM, 73 anos, masculino, HAS 1) Suspender análogo de LHRH 2) Manter análogo LHRH indefinidamente

60 FM, 73 anos, masculino, HAS 1) Suspender análogo de LHRH 2) Manter análogo LHRH indefinidamente * Mantém PSA atual < 0,003, assintomático

61 Caso 2

62 Ago/2008: Gleason 7 (3 + 4) em lobo E/ TR normal / PSA 6,0 / T1c AC, 54 anos, masculino Set/2008 Cintilografia óssea e TC pelve: ambas negativas para metástases Set/2008 Radioterapia externa + análogo LHRH com antiandrogênio periférico por 6 meses

63 11/2008 (2 meses) PSA < /2009 (9 meses) PSA < 0,003 10/2009 (14 meses) PSA < 0,003 01/2010 (17 meses) PSA 0,02 04/2010 (20 meses) PSA 0,2 07/2010 (23 meses) PSA 0,25 11/2010 (27 meses) PSA 0,47 02/2011 (30 meses) PSA 0,65 05/2011 (33 meses) PSA 0,85 08/2011 (36 meses) PSA 1,02 02/2012 (42 meses) PSA 1,46 (toque retal: área espessada a E) Tempo de duplicação do PSA: 7.7 meses Velocidade do aumento do PSA: 0.70ng/mL/ano

64 Conduta?

65 AC, 57 anos, masculino 1) Prostatectomia de resgate 2) Análogo LHRH 3) Crioterapia 4) Exames de imagem e biópsia prostática

66 AC, 57 anos, masculino 1) Prostatectomia de resgate 2) Análogo LHRH 3) Crioterapia 4) Exames de imagem e biópsia prostática

67 AC, 57 anos, masculino Realizado cintilografia óssea: negativo para metástases Realizado RM com bobina endoretal: a seguir

68

69 AC, 57 anos, masculino Atrofia metabólica Co/Cre = 2

70 AC, 57 anos, masculino Biópsia prostática: adenocarcinoma Gleason em 3/18 fragmentos a E (base e terço médio com até 50% de comprometimento)

71 AC, 57 anos, masculino

72 Conduta?

73 AC, 57 anos, masculino 1) Prostatectomia de resgate 2) Análogo LHRH 3) Crioterapia 4) Braquiterapia

74 AC, 57 anos, masculino 1) Prostatectomia de resgate 2) Análogo LHRH 3) Crioterapia 4) Braquiterapia

75 AC, 54 anos, masculino 02/2012 Prostatectomia radical de resgate: Gleason 8 (4 + 4) bilateral sem a presença de extensão extra-capsular e margens negativas. Vesículas e linfonodos negativos (pt2 pn0)

76 AC, 54 anos, masculino 02/2012 Prostatectomia radical de resgate: Gleason 8 (4 + 4) bilateral sem a presença de extensão extra-capsular e margens negativas. Vesículas e linfonodos negativos (pt2 pn0) Incontinência moderada Impotência sexual severa 03/2012 PSA: < 0.003

77 Fim

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