Importância do Estadiamento. Cirurgia Cabeça e Pescoço - HMCP Cirurgia Torácica - HMCP. J. L. Aquino

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1 Importância do Estadiamento Cirurgia Cabeça e Pescoço - HMCP Cirurgia Torácica - HMCP J. L. Aquino

2 7º a 10º CA mais prevalente / 5º mais letal 400 a óbitos/ano casos novos/ ano óbitos EUA Sobrevida média em 2 anos 30 a 45% Sobrevida média em 5 anos 5 a 25% Sobrevida média em 5 anos TU localizado 40% Cen et al, 2008 (Câncer) Chang et al, 2008 (Ann. Thorac. Surg.) Egashira et l, 2011 (J Surg Oncol)

3 Prognóstico

4 Prognóstico

5 Terapêutica Esofagectomia RDT Neoadj. / Cirurgia QT Neoadj. / Cirurgia Cirurgia / RDT / QT adjuvante Cirurgia / RD adjuvante Cirurgia / QT adjuvante QT Neoadj. / Cirurgia / QT adjuvante QT / RDT Neoadj. / Cirurgia Ampliada QT / RDT Exclusiva / Cirurgia de Resgate

6 CEC Adeno CA Adeno CA Cardia /Esôfago (Siewert I) Dpto Cirurgia HMCP PUC HS. Antonio / A. Sabin

7 N Ressecável Irressecável/ Inoperável CA de Esôfago CA Cardia/ Esôfago Total (56,2%) (43,8%) Dpto Cirurgia HMCP PUC HS. Antonio / A. Sabin

8 Estadiamento PROFUNDIDADE T N Nº LN EXTENSÃO LOCAL M

9 História clínica Endoscopia digestiva alta Câncer de Esôfago Estadiamento Local / Histopatologia Ultrassom Endoscópico (EUS / EBUS) Extensão da lesão (T1a / T1b m1 sm3) N Biopsia Ressecção endoscópica TC de Tórax AP > sm1 Cirúrgia Local / Extensão da lesão (T, N) 2º TU Primário Metástases TC de Abdome / Cabeça e Pescoço PETCT 2 TU Primário Metástases Local / Extensão da lesão (T,N) Metástases Linfadenectomia II, III

10 93 Pacientes Esofagectomia / LDN III Ann Thorac Surg; 2011

11 Recorrência loco regional 25,8% Metástase a distância 25,8 % Recorrência loco regional / Metástase a distância 14,0% Ann Thorac Surg; 2011 Sobrevida Global Sobrevida Livre de Doença

12 185 CEC / Adeno CA Esofagectomia LDN III Câncer de Esôfago N N Recorrencial + p Superior (30,5%) Local da lesão Histologia Médio (37,8%) Inferior (12,1% Adeno CA (20,0%) CEC (36,3% 0,04 0,02 N Sobrevida 5a Sobrevida 10a P MT Recorrencial ,2% 12,2% MT Recorrencial ,3% 6,5% 0,003 Stiles et al, 2010 Ann Thorac Surg N + Carina 76,9% N + Carina 20,4% N + Carina - 2,7% 289 p CEC Superior Esofagectomia LDN III N + Cervical 49,5% Chen et al, Eur J Cardio Thorac Surg

13 170 p Esofagectomia LDN III R0 Local N Nódulo Cervical + Superior (44,4%) Médio (26,2%) Inferior (23,0%) JEG (16,7%) Total (23,6%) Lerut et al, 2005 Ann Surg

14 Ressecáveis 455 (53,9%) / 896 pacientes 1ª fase ESOF.TT-LDN/RDT / Pós operatório ª fase - ESOF.TT-LDN/RDT / Pré operatório 41 3ª fase - ESOF.TMDT/RDT / Pós operatório 222 4ª fase - ESOF.TMDT/QT-RDT / Pós operatório 71 5ª fase - ESOF.TT/Linfadenectomia II / III Depto Cirurgia PUC

15 ESOF. TT LDN/RDT PO 56/82p (T2 T3) Sobrevida 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos Nº Nº 7(16,0%) 32 (57,1%) 13 (23,2%) 3 (5,3%) 1 (1,7%) Sobrevida 2 anos > 2 anos N+ ( 3) 34 (87,1%) 3 (17,6%) N Linfonodos Ressec MD 21,5 Depto Cirurgia PUC

16 ESOF. TT LDN/RDT PO 56/82p (T2 T3) N + Superior Inferior T (63,6%) 4 (36,4%) T (69,2%) 8 (30,8%)

17 ESOFAGECTOMIA / LINFADENECTOMIA III 39 Pacientes Nº Linfonodos Linfonodos Positivos N Pacientes (Md 3,5) 7 (17,9%) (Md 7,5) 36 (92,5%) (Md 4,5) 12 (30,7%) (Md 15,5) Depto Cirurgia PUC

18 ESOFAGECTOMIA / LINFADENECTOMIA III 39 Pacientes N+ Superior Inferior T (61,5%) 5 (38,5%) T (60,8%) 9 (39,2%) Depto Cirurgia PUC

19 Estadiamento Local da Lesão Mediastino Superior T N Nº LN Recorrência / Sobrevida

20 582 Pacientes Esofagectomia / LDN III Extensão da Lesão Sobrevida 5a 1 cm 77,3% 2 cm 48,1% 3 cm 35,0% > 3 cm 23,3% p 0,001 Ann Thorac Surg, 2011 ; 91

21 N0 N1 N2-3 Ann Thorac Surg, 2011 ; 91

22 T1 / T2 T3 / T4 Ann Thorac Surg, 2011 ; 91

23 219 Pacientes Esofagectomia / LDN III Esofagectomia Transhiatal Cancer, 2009 ; 115

24 Cancer, 2009 ; 115

25 Extensão da lesão Câncer de Esôfago Doença Localizada 1471 p Sobrevida 1a Sobrevida 2a Doença Linfonodal Neg. 588 p Sobrevida 1a Sobrevida 2a < 1 cm 86,1% 71,8% 89,4% 83,7% 1 3 cm 60,7% 48,2% 75,7% 66,5% 3 5 cm 57,4% 36,7% 69,8% 45,4% 5 7 cm 49,3% 33,0% 59,2% 48,4% 7 9 cm 43,3% 27,0% 54,7% 40,2% Eloubeidi et al, CANCER

26 133 p Ressecção Esofágica pt1 Adeno CA Tumor N Sobrevida 5a LN+ LVI+ p T1a Mucosa 64 90,0% 5,0% 7,0% 0,01 T1b Submucosa 69 69,0% 23,0% 29,0% Extensão 3 cm ,0% 10,0% 14,0% > 3 cm 15 34,0% 47,0% 54,0% 0,01 pt1 Mucosa / < 3 cm 61 90,0% 3,0% 7,0% Submucosa ou > 3cm 60 81,0% 18,0% 21,0% Submucosa / > 3cm 12 22,0% 50,0% 70,0% 0,01 Bolton et al, 2009 J Thorac Cardiovasc Surg

27 Estadiamento Extensão da Lesão > 3 cm T N Nº LN Sobrevida

28 UICC 6ª Ed UICC 7ª Ed Ann Surg, 2011 ; 253

29 Estadiamento UICC 6ª Ed UICC 7ª Ed T Nº (p) N1 N2 N3 T ,8% 27,9% 7,6% T ,5% 27,8% 35,5% T ,9% 30,6% 38,2% T4a 96 28,2% 20,8% 52,0% T4b 16 6,2% 37,5% 56,2% Gartler et al, 2011 Ann Surg

30 Recorrência / Óbito Precoce 62 p Câncer de Esôfago Estadiamento Sem Recorrência 124 p T1s, T1-14,5% T2 9,6% 37,0% T3 25,8% 38,7% T4 64,5% 9,6% N1+ 73,5% Zhu et al, 2011 Ann Thorac Surg

31 ESOF. TT LDN/RDT PO 56/82p (T2 T3) N+ 37 Pacientes T2 11 p (29,8%) T3 26 p (70,8%) Depto Cirurgia PUC

32 ESOFAGECTOMIA / LINFADENECTOMIA III 39 Pacientes N+ 36 Pacientes T2 09 p (25,0%) T3 25 p (69,4%) T4 02 p (5,5%) Depto Cirurgia PUC

33 Estadiamento 119 Pacientes Adeno CA T1 Esofagectomia / LDN II Mucosa 54 p Submucosa 65 p p Invasão Linfática - 17 (26,0%) 0,01 Invasão Vascular 01 (2,0%) 10 (15,0%) 0,02 Invasão Perineural 01 (2,0%) 01 (2,0%) NS LN (12,0% 0,04 Recorrência 15 (12,7%) Mucosa - Submucosa 15 (100,0%) LN+ 8 (53,3%) sm1 5 (23,0%) sm2 1 (4,0%) sm3 2 (19,0%) Óbito 8 (53,3%) Griffinn et al, 2011 Ann Surg

34 Ann Surg, 2011; 254

35 Ann Surg, 2011; 254

36 Estadiamento Ultrassom Endoscópico T1 EUS Sensibilidade Especificidade TU N TU N * 85,0% 84,7% 99,0% 84,6% * FNA 95,5% Griffin et al, 2011 Ann Surg Poli et al, 2008 World J Gastroent

37 Estadiamento Ressecção Endoscópica AP sm1+ Esofagectomia Holscher et al, 2011 Ann Surg

38 Estadiamento Profundidade da Lesão T N Sobrevida

39 Estadiamento Local Extensão Profundidade T N M Sobrevida

40 AJCC 2010 (7ª Edição) - TNM TU Local? Extensão

41 Estadiamento Ultrasson endoscópico

42 Estadiamento PET - CT

43 Estadiamento QT RDT Neoadjuvante

44 Estadiamento Pós QT RDT Neoadjuvante

45 Esofagectomia/ Linfadenectomia III > Controle local da recorrência > Número linfonodos ressecados Estadiamento mais adequado S Vida Altorki et al, 2008 (Ann Surg.) Groenstein et al, 2008 (CANCER) Hsu et al, 2011 (J. Surg. Oncol.) Peyre et al, 2008 (Ann Surg.) Jamieson et al, 2009 (Br. J. Surg.)

46 Número de Linfonodos Ressecados (MD) T Torácica/ II / III T Hiatal P Kulscher et al, < 0,001 Yekebas et al, < 0,001 Altorki et al, < 0,001 Rizzetto et al, < 0,016 Peyre et al, Stiles et al, Hsu et al,

47 Micrometastase Linfonodal/ Sobrevida 120 Pacientes T Torácica/ LDN II (79p) T Hiatal (41p) Nº LO 25,9 ± 14,4 14,6 ± 12,1 P < 0,001 PN 0 39,2% 56,1% PN 1 60,8% 43,9% P = 0,07 Micro mt LO/ IMHT 52/ 79 (65,8%) 19/ 41 (46,3%) P = 0,06 PN 0/ N1 Micro mt - 59,5 m (SV) 24,3 m (SV) P = 0,01 PN 0/ N1 Micro mt + 31 m (SV) 20,1 m (SV) P = 0,3 Yekebas et al, 2006 (Surg. Oncol.)

48 CEC Esôfago Torácico / MT Linfonodal Esofagectomia / Linfadenectomia II III 159 Pacientes Nº linfonodos + S Vida 5 anos S/ Linfonodos 73,9 % 4 53,1 % 5 13,9 % Kunisaki et al, 2010 (J Surg Oncology) 0,0013 0, Pacientes (60,4%) N + Local T S Vida 5 anos Inf. 23,1 % 26,0 m Médio 50,0 % 63,0 m Superior 45,0 % 56,0 m Diâmetro T < 50 mm 53,3 % 61,0 m 50 mm 29,1 % 29,0 m N de Linfonodos 4 51,8 % 61,0 m 5 12,8 % 19,0 m Local MT / LN Extratorácico 50,3 % - Itratorácico 73,1 % 61,0 m S Vida Média 0,26 0,12 0,003 0,059

49 Estadiamento Linfadenectomia Tumor N Ressecados T1 10 T2 20 T3 30 T4 35 LNR < 0,1 a < 0,2 <4 N+ Melhor Prognóstico Fujita et al, 2003 World J Surg Liu et al, 2010 EJSO Risk et al, 2010 Ann Surg

50 P53 (Egashira et al, 2011 J Surg Oncol) Mutação do gene Perda da heterozigosidade (LOH) Câncer de Esôfago Estadiamento Marcadores Tumorais P300 (Li et al, 2011 Ann Thorac Surg) 62,0% / CEC x 8,9% / Tecido normal 0,001 T, Indiferenciado, N Sobrevida CEA - mrna (Imamura et al, 2010 J Surg Oncol) Doença sistêmica / Terapia multimodal MicroRNA (Feber et al, 2011 Ann Thorac Surg) Sobrevida RAD51 (Li et al, 2010 J Surg Oncol) > RAD51 / SV md = 61,6 m / DFS = 59,4% < RAD51 / SV md = 70,2 m / DFS = 67,7% 0,03 FOX / 33+ / CD4 (Kim et al, 2011 J Surg Oncol) > Recorrência Locoregional > T > N

51 Cirurgia Cabeça e Pescoço - HMCP Cirurgia Torácica - HMCP Câncer de Esôfago Estadiamento 2º TU Primário (8,6%) 16 p (2,3%)

52 Cirurgia Cabeça e Pescoço - HMCP Cirurgia Torácica - HMCP Câncer de Esôfago Estadiamento 2º TU Primário (3,7%) 07 p (3,5%)

53 Cirurgia Cabeça e Pescoço - HMCP Cirurgia Torácica - HMCP Câncer de Esôfago Estadiamento 2º e 3º TU Primário (2,1%) 04 (2,0%) (0,5%)