CAPÍTULO 18. MIOMAS SUBMUCOSOS: ESTADIAMEnTOS PARA TRATAMEnTO HISTEROSCÓPICO. 1. INTRODUçãO

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1 CAPÍTULO 18 MIOMAS SUBMUCOSOS: ESTADIAMEnTOS PARA TRATAMEnTO HISTEROSCÓPICO 1. INTRODUçãO Leiomiomas uterinos são os tumores mais frequentes do trato genital feminino, clinicamente aparentes em 25% das pacientes. Os miomas submucosos são os que levam a sintomas como menorragia e infertilidade com maior frequência. Nesses casos, a miomectomia histeroscópica é uma alternativa terapêutica para as pacientes com sangramento uterino anormal e/ou infertilidade e que desejam preservar o seu útero com o menor dano miometrial possível. O objetivo, portanto, é buscar bom resultado pós-operatório, evitandose miomectomias histeroscópicas que, potencialmente, não permitiriam uma ressecção completa. Como a miomectomia histeroscópica é por vezes uma cirurgia de alta complexidade, deve ter sua indicação, criteriosamente, avaliada no pré-operatório, objetivando minimizar a morbidade que, eventualmente, possa estar associada ao procedimento. 2. DISCUSSãO Em pacientes com sangramento uterino anormal cuja hipótese diagnóstica é mioma submucoso, deve-se solicitar USG transvaginal, havendo dúvida diagnóstica após ultrassonograia, a histerossonograia poderá ser realizada. O padrão ouro para diagnóstico de anormalidades intrauterinas é a histeroscopia e de anormalidades do endométrio é a biópsia endometrial. As desvantagens da histeroscopia consistem em ser um procedimento invasivo e com maior custo. Além de estar associada a riscos como perfuração uterina e infecção. Ultrassonograia - Pode ser realizada por via transabdominal ou transvaginal. O método transvaginal apresenta alta sensibilidade (95%-100%) para detectar miomas em úteros com tamanho menor ao equivalente a 10 semanas de gestação². 225

2 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Histerossonograia - Consiste na injeção de solução salina intrauterina durante a realização de ultrassonograia transvaginal. Trata-se de importante complemento à ultrassonograia transvaginal quando esta não fornece avaliação satisfatória da cavidade endometrial. Melhora, portanto, a caracterização da extensão dos miomas submucosos para a cavidade endometrial. Considerando-se que metade das mulheres submetidas à histeroscopia tem resultado normal, a histerossonograia pode ser utilizada inicialmente na investigação de mulheres com sangramento uterino anormal. Histeroscopia - Uma prevalência de 6% a 34% de miomas submucosos foi observada em mulheres que realizaram histeroscopia como parte da investigação de sangramento uterino anormal e de 2 a 7% nas mulheres sob investigação de infertilidade. Tabela 1 - Classiicações para o Achado de Leiomioma Submucoso CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS PRInCIPAIS Classiicação da FIGO Classiicação da ESGE Classiicação de Lasmar Classiicação de leiomiomas categoriza além de leiomiomas submucosos, categoriza os intramurais, subserosos e transmurais (anexo II) Classiicação que considera apenas o grau de penetração do mioma submucoso no miométrio. Classiicação que inclui a classiicação da ESGE O sistema de classiicação dos miomas submucosos da Sociedade Européia de Endoscopia Ginecológica (ESGE) considera o grau de penetração do mioma submucoso no miométrio. Esta classiicação, originalmente, desenvolvida para histeroscopia, pode ser utilizada tanto para USG transvaginal como para histerossonograia. Estudos multicêntricos mostram o desenvolvimento de um Novo Sistema de Classiicação para miomectomias histeroscópicas, conhecida como classiicação de Lasmar, incluindo a classiicação da Sociedade Européia de Endoscopia Ginecológica, baseado no grau de diiculdade técnica e recomenda uma adequada ação em cada situação através da ultrassonograia. A classiicação de Lasmar não apenas classiica os Miomas submucosos como também identiica o grau de diiculdade em um procedimento histeroscópico. O uso de histeroscopia para avaliação de mioma submucoso poderia, portanto, ser usado em casos selecionados, por exemplo, quando há suspeita de patologia endometrial concomitante, portanto necessitando de biópsia endometrial. 226

3 A ultrassonograia possibilita a avaliação de quatro variáveis do mioma submucoso por esta nova classiicação de Lasmar, conhecida como STEPW (size, topography, extension, penetration, and lateral wall): 1. Penetração do mioma no miométrio 2. Extensão da base do nódulo na superfície do endométrio 3. Tamanho do mioma em centímetros 4. Topograia do mioma + acometimento de parede lateral Para cada variável atribuem-se três categorias com escores de 0, 1 ou 2, de acordo com o grau crescente de diiculdade e complexidade do procedimento necessário para a ressecção do mioma. 3. penetração DO MIOMA NO MIOMéTRIO Baseada na classiicação da Sociedade Européia de Ginecologia Endoscópica (ESGE), consiste em avaliar a profundidade de comprometimento miometrial do mioma:» Escore 0: O mioma encontra-se totalmente no interior da cavidade uterina, o miométrio está completamente preservado;» Escore 1: O mioma encontra-se principalmente no interior da cavidade uterina;» Escore 2: O mioma encontra-se principalmente no miométrio. 227

4 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 4. ExTENSãO DA BASE DO MIOMA Área da base do mioma em relação à parede uterina, considerando a parede em que o mioma está localizado.» Escore 0: Base do mioma ocupa menos de 1/3 da parede uterina (< 1/3);» Escore 1: Base do mioma ocupa de 1/3 a 2/3 da parede uterina;» Escore 2: Base do mioma ocupa mais de dois terços da parede uterina (> 2/3). 5. TAMANHO DO MIOMA EM CENTÍMETROS O maior diâmetro do leiomioma encontrado na USG transvaginal ou na histerossonograia.» Escore 0 : mioma 2 cm» Escore 1 : mioma está entre 2-5 cm» Escore 2 : mioma 5cm 6. TOpOGRAfIA (e acometimento de parede lateral) Classiica o mioma conforme a altura da cavidade uterina em que ele se encontra (quando ocorre acometimento de parede lateral acrescenta-se um ponto ao escore inal):» Escore 0 : Mioma na altura do terço inferior da cavidade uterina;» Escore 1 : Mioma na altura do terço médio da cavidade uterina;» Escore 2 : Mioma na altura do terço superior da cavidade uterina; 228

5 A utilização desta nova classiicação (STEPW) serve para mapeamento pré-operatório de leiomioma permitindo selecionar a técnica operatória mais apropriada (tabela 2). Tabela 2 Escore 0-4: grupo I: Miomectomia histeroscópica de baixa complexidade Escore 5-6: grupo II: Miomectomia histeroscópica complexa, considerar preparo com GnRH Escore 7-9: grupo III: Recomenda-se uma alternativa não histeroscópica Recente estudo multicêntrico documentou a eicácia da aplicação deste sistema para graduar a diiculdade de ressecção do nódulo. Miomectomia histeroscópica foi empregada para ressecção de 465 miomas de 432 mulheres. Todos os 320 (100%) miomas com escore </= 4 foram completamente ressecados. 112 de 145 (77,2%) miomas com escore >4 foram ressecados completamente. Todos os 33 casos de miomas ressecados incompletamente tinham escore STEPW acima de 4. Os resultados (% de ressecção histeroscópica completa) da aplicação exclusiva da Classiicação ESGE foram 98,9 para os tipos ZERO; 93,9 para os tipos UM e, 85,2 para os tipos DOIS. Em geral, miomas submucosos (tipos 0, 1 e 2) e até 4 a 5 cm de diâmetro podem ser removidos com o uso de histeroscópio por cirurgiões experientes, ao passo que miomas maiores e múltiplos serão melhor removidos por via abdominal, seja por via laparoscópica ou por laparotomia. A Classiicação STEPW permite melhor predição da remoção do mioma, das complicações e tempo cirúrgicos em miomectomia histeroscópica em comparação à classiicação ESGE. 5. CONCLUSãO O prognóstico cirúrgico deverá ser estabelecido, permitindo a comparação válida dos resultados da miomectomia histeroscópica, sendo fundamental a existência de uma classiicação mais abrangente, recomendando a conduta mais indicada em cada situação, por isso adotamos a classiicação de Lasmar, no serviço de histeroscopia da MEAC, utilizando-se o formulário do anexo 1 para padronização dos laudos dos exames realizados. 229

6 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand ANEXO I Ficha para ser preenchido com os dados da paciente ESTADIAMENTO DE MIOMAS SUBMUCOSOS Nome: Prontuário: STEPW (size,topography,extension,penetration,and wall) : 1. PENETRAÇÃO DO MIOMA NO MIOMÉTRIO: ( ) Escore 0: O mioma encontra-se totalmente no interior da cavidade uterina ( ) Escore 1: O mioma encontra-se principalmente no interior da cavidade uterina; ( ) Escore 2: O mioma encontra-se principalmente no miométrio. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2005, 12, ; Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. 2. EXTENSÃO DA BASE DO MIOMA: Área da base do mioma em relação à parede uterina, considerando a parede em que o mioma está localizado. ( ) Escore 0: Base do mioma ocupa menos de 1/3 da parede uterina (< 1/3); ( ) Escore 1: Base do mioma ocupa de 1/3 a 2/3 da parede uterina; ( ) Escore 2: Base do mioma ocupa mais de dois terços da parede uterina (> 2/3). Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2005, 12, ; Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. TAMANHO DO MIOMA EM CENTÍMETROS: ( ) Escore 0 : mioma 2 cm ( ) Escore 1 : mioma está entre 2-5 cm ( ) Escore 2 : mioma 5cm 4. TOPOGRAFIA (e acometimento de parede lateral): Classiica o mioma conforme a altura da cavidade uterina em que ele se encontra (quando ocorre 230

7 acometimento de parede lateral acrescenta-se um ponto ao escore inal): ( ) Escore 0 : Mioma na altura do terço inferior da cavidade uterina; ( ) Escore 1 : Mioma na altura do terço médio da cavidade uterina; ( ) Escore 2 : Mioma na altura do terço superior da cavidade uterina; Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2005, 12, ; Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. SOMATÓRIO DE ESCORES: ( ) Escore 0-4: grupo I: Miomectomia histeroscópica de baixa complexidade ( ) Escore 5-6: grupo II: Miomectomia histeroscópica complexa, considerar preparo com GnRH ( ) Escore 7-9: grupo III: Recomenda-se uma alternativa não histeroscópica. ANEXO II 231