O que há de verdade sobre os efeitos deletérios da radioterapia para o cérebro todo?

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2 O que há de verdade sobre os efeitos deletérios da radioterapia para o cérebro todo? Rodrigo Hanriot Radioterapeuta Hospital Israelita Albert Einstein Radioterapeuta Hospital Alemao Oswaldo Cruz

3 Tumor cerebral / metástases cerebrais X função cognitiva Lesões cerebrais usualmente afetam a função com sintomas: déficits neurológicos focais déficits cognitivos convulsões Ausência de tratamento leva a piora progressiva

4 Pode ser afetada em varias condições e em vários domínios: processamento de informações funcionamento psicomotor atenção memória verbal memória funcional (de trabalho) memória executiva

5 Cerca de 89% dos pacientes com gliomas de alto grau apresentam alterações neuropsicológicas ao diagnóstico Percentual semelhante dos pacientes com gliomas de baixo grau apresentam déficits cognitivos Os déficits cognitivos não se restringem às áreas cerebrais de localização do tumor (usualmente distúrbios de memória, perda de concentração, planejamento e linguagem, lentificação psicomotora) JCO 2001;19:

6 A razão de crescimento tumoral impacta na disfunção cognitiva: Gliomas de alto grau mais propensos a alterações Brain 2007;130: Funcionamento encefálico impacto multifatorial de cirurgia, radioterapia, drogas antiepilépticas, corticóides, quimioterápicos

7 Impacto da cirurgia avaliação pré- e pós-operatória: Melhora da função em 24% Piora da função em 38% J Neurooncol 2011;103:541-9

8 Redução temporária de função de linguagem em gliomas de baixo grau 3 meses NEJM 2008;358:18-27

9 Impacto da radioterapia Reports de longo prazo em crianças, pctes. com gliomas de baixo grau e irradiação cerebral profilática Graus controversos de impacto cognitivo Nos gliomas de baixo grau houve impacto em atenção apos 12 anos de seguimento (cirurgia seguida de observação X RT) nos pacientes irradiados focalmente Lancet Neurol 2009;8(9):810

10 JAMA 1998;280(17)1485-9

11 Aleatorizado entre ressecção X ressecção com WBRT Morte por causa neurológica p=0,03 Recidiva local: 70% X 18%

12 Pctes. com metástases SNC (1 a 3) e doença extracrânio controlada Somente cirurgia ou Rcir versus adição de WBRT JCO 2011;29(2)134-41

13 Progressão de novas lesões 48% x 33% p<0,023 JCO 2011;29(2)134-41

14 Progressão de novas lesões 42% x 23% p<0,008 JCO 2011;29(2)134-41

15 Progressão das lesões pré-existentes 31% x 19% p<0,04 JCO 2011;29(2)134-41

16 Progressão das lesões pré-existentes 59% x 27% p<0,001 JCO 2011;29(2)134-41

17 Sobrevida com declínio cognitivo JCO 2011;29(2)134-41

18 Adição de WBRT reduziu recidiva local (pré-existente ou novas lesões) entre 30% e 50% Não houve diferença em morte por origem encefálica Sem ganho em sobrevida global Bias de WBRT imediata ou up-front no grupo de observação JCO 2011;29(2)134-41

19 208 pctes. no protocolo fase III de WBRT com Motexafin Gadolineo JCO 2007;25(10)1260-6

20 Memória Memória tardia Reconhecimento Controle oral JCO 2007;25(10)1260-6

21 Fatores que afetam a cognição Dose / fração superior a 2Gy Diabetes Vasculopatias Idade acima de 70 anos J Neurooncol 2012;108:231-7

22 Fatores que afetam a cognição Somente 04 prospectivos fase III avaliando impacto de WBRT dados conflitantes Pior fator prognóstico progressão tumoral Radiother Oncol 2012;102:168-79

23 Fatores que afetam a cognição Revisão de 12 trials de WBRT 9 avaliações neurocognitivas completas (restante minimental)

24 Fatores que afetam a cognição Dose de irradiação acima de 2Gy Irradiação cerebral total X Rcir Doença extracrânio ativa ou controlada Resposta ao tratamento cerebral Preservação de hipocampo

25 Fatores que afetam a cognição Papel do hipocampo no gerenciamento de memória para a função cognitiva; dano usualmente ocorre nos 4 primeiros meses pós-rt Metástases em hipocampo em cerca de 8,6% (RTOG 0933) Radiother Oncol 2010;97(3)370 6

26 Preservação de hipocampo Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; in press

27 Preservação de hipocampo Técnica de boost concomitante Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; in press

28 Take home message Irradiação cerebral total tem risco potencial de dano cognitivo (principalmente memória recente) WBRT tem impacto positivo em controle de doença encefálica este o maior risco de dano cognitivo Priorizar controle local com irradiação parcial

29 Take home message Evitar WBRT em risco potencial (vasculopatias, diabetes, idade acima de 70 anos, dose/fração elevada) Postergar WBRT em pacientes com possibilidade de sobrevida de longo prazo (WBRT profilática em crianças, linfoma de SNC, doenças oligometastáticas) Papel da preservação do hipocampo em estudo

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