Tratamento de dose única ou hipofracionamento - O que é preciso saber?

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Eliza Viveiros Morais
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1 Tratamento de dose única ou hipofracionamento - O que é preciso saber? Leandro Rodrigues Fairbanks Físico Médico - Radioterapia Supervisor de Radioproteção CNEN FT-0367 Especialista em Radioterapia ABFM RT- 409/1589

2 Introdução à Radioterapia

3 Introdução ao Fracionamento França ( ); Irradiação de bolsa escrotal em carneiros: Dose única x Fracionada O fracionamento da dose produz melhor controle tumoral para um dado nível de toxicidade a tecidos normais do que uma simples dose única Radiobiology for the Radiologist - Eric J Hall.

4 Justificativa para Fracionamento 4Rs da Radiobiologia Reparo ao dano subletal Repopulação Proteção aos tecidos Normais Reoxigenação Redistribuição Maior Dano Tumoral

5 Fracionamento Convencional 1,8 a 2 Gy por dia em 3 a 5 semanas; Dose total : Tumor em tratamento; Tolerância dos tecidos adjacentes; 30 Gy a 80 Gy; Modelo estabelecido pela radiobiologia; 1. V.Cernea, N. Ghilezan. Radioter. Oncol. Med. 1995, 3: Steel GG (London, Arnold; 2002). Basic Clinical Radiobiology; 14:

6 Tolerância Importância de preservar os tecidos normais; Tolerância: Dose total na qual a irradiação adicional irá aumentar significativamente a probabilidade de reação severa; Define qual dose cada órgão tolera ; Avalia a radiosensibilidade e a capacidade do reparo dos tecidos

$Prática: dependente da tecnologia; Por anos o fracionamento de 1,8-2Gy/dia é utilizado para a maioria dos$

7 Fração Ótima Teoria: biológica; Eventos biológicos determinam a radiosensibilidade. Prática: dependente da tecnologia; Por anos o fracionamento de 1,8-2Gy/dia é utilizado para a maioria dos tumores, mas nem sempre é ideal;

8 Hipofracionamento dose por fração e número de frações; # das células clonogênicas tumorais; Inibição do reparo células tumorais entre as frações; Superar resistência das células hipóxicas e em fase S; Células hipóxicas são mais radioresistentes; A fase da síntese no ciclo celular é a menos sensível a radiação;

9 Gilbert H. Fletcher Técnicas da época: 1D e 2D; Heterogeneidade de dose; Sem informação OAR;

10 2D X VMAT Redução significativa do volume de tecido normal irradiado com altas doses

11 Tomografia Computadorizada Localização volumétrica; Traqueia Medula Pulmão Direito Pulmão Esquerdo Tumor Coração Esôfago

12 Tomografia Computadorizada Número de Hounsfield (HU) Atenuação dos fótons através de diferentes tecidos é diferente. # Material ρ (g/cm 3 ) HU 1 Pulmão 0, Tecido Adiposo 0, Osso 1, Titânio 4,

13 Sistema de Planejamento (TPS) Cálculo da distribuição de dose; Agilidade no planejamento;

14 CT Imagens Complementares

15 RMN Imagens Complementares

16 CT + RMN Imagens Complementares

17 CT Imagens Complementares

18 PET Imagens Complementares

19 CT + PET Imagens Complementares

20 CT + PET Imagens Complementares

21 IMRT dose em tecidos normais e 3D - CRT dose no tumor. Controle Tumoral Toxicidade = Ganho Clinico IMRT

22 IGRT Uso de diferentes técnicas de imagens, para determinar a localização do alvo com o paciente na posição de tratamento; MV e KV CBCT EXACTRAC

23 Tomografia Computadorizada 4D 3D + TEMPO; Movimento do alvo em relação ao ciclo ITV respiratório; ITV (Volume Alvo Interno): volume que engloba o CTV prevendo movimentação interna.

24 Gating

25 Tracking

26 Porque usar hipofracionamento Técnicas de tratamento avançadas; 3D, IMRT, VMAT; Técnicas de Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT); kv, MV, CBCT, ExacTrac; TPS com algoritmos de cálculos precisos; AAA, Acuros, Monte Carlo; Evitar Pencil Beam;

27 Porque usar hipofracionamento Conveniência para o paciente; Paciente trabalha; Tem família; Expectativa de vida; Adaptar à economia; Menos tempo em máquina; SUS = + pacientes; Eficácia no tratamento;

28 Fluxograma Dose única e Hipofracionamento Radiocirurgia Hipofracionamento Moderado Emergências Craniana (SRS / SRT) Corpórea (SBRT) Antialgica Descompressão Hemostática

29 Radiocirurgia Craniana Opção para tratamento de tumores no SNC não invasiva; Dose única (SRS) ou Fracionada (SRT); gradiente além da lesão poupando tecidos vizinhos; Efeito biológico: destruição irreparável mas seletiva.

30 Radiocirurgia Craniana Múltiplos feixes focais não coplanares;

31 Radiocirurgia Craniana Campos pequenos: Cones (4mm a 50mm); mmlc (alta resolução);

32 Radiocirurgia Craniana Posicionamento estereotáxico: Precisão ± 1 mm: Frame; Máscaras;

33 Indicações SRS/SRT Lesões malignas: Metástases cerebrais; Gliomas; Astrocitomas; Glioblastomas; Lesões benignas: Malformações artério-venosas; Neurinoma do acústico; Meningiomas; Adenomas hipofisários; Lesões funcionais: Epilepsia; Neuralgia do trigêmeo;

34 Radiocirurgia Corpórea SBRT doses ablativas em poucas frações; conformação de dose; gradiente de dose; 5000 cgy 4000 cgy em 0,64 cm 3000 cgy/ em 0,32 cm 2500 cgy em 1,95 cm Gradiente médio de 15 Gy/cm

35 Indicações SBRT Pulmão Fígado Coluna Vertebral A prática do SBRT requer um alto nível de confiança na precisão de todo o processo do tratamento. Considerar a movimentação interna IGRT obrigatório!!!

36 Imobilização SBRT Os sistemas de IGRT reduz mas não exclui a necessidade de uma imobilização própria - TG101

37 Imobilização SBRT Realmente é necessário toda essa imobilização? Ben Slotman RapidArc; Rapidez; IGRT; Timmerman 3D; Demorado; IGRT; Antes e durante e depois;

38 Hipofracionamento de Mama

39 Hipofracionamento de Mama Para pacientes selecionados (ASTRO 2010): 50 anos; T1-2, N0; Cirurgia conservadora; Sem Boost; Radioterapia exclusiva; Mamas Pequenas;

40 Hipofracionamento de Próstata Referência Dose Total (Gy) # Fração Dose/Dia Kitamura et al., ,5 Kupelian et al., ,5 Soete et al., ,5 Junius et al., ,64 Martin et al., Macias et al., ,2 27 2,6 Pervez et al., ,7

41 Hipofracionamento de Próstata Grupo n Grupo de Risco Regime RTOG Baixo 73,8/1,8 vs 70/2,5 NCIC 1204 Intermediário 78/2 vs 60/3 CHHiP 3216 Baixo / Intermediário 74/2 vs 57/3 vs 60/3

42 Hipofracionamento de Próstata ASTRO 2011 Dr. Allan Pollack Estudo randomizado (5anos); 76Gy/38 fr vs 70,2Gy/26 fr; IMRT; 307 pacientes; Seguimento 67 meses; Sem diferença significativa no controle bioquímico; Ambos tratamentos são eficazes.

43 Emergências Oncológicas Condição aguda causada pelo câncer, que necessita de intervenção rápida para evitar a morte ou lesão permanente grave;

44 Síndrome de Veia Cava Superior Dispneia; Dor; Disfagia; Tratamento 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy; 10 x 3Gy

45 Síndrome de Compressão Medular Dor; Hipersensibilidade; Tratamento: 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy; 10 x 3Gy;

46 Metástases Ósseas Dor; Tratamento: 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy; 10 x 3Gy;

47 Hemostática Deter hemorragias; Tratamento: 1 x 6 Gy; 1 x 8 Gy;

$Hipofracionada 16 2,65 6,25 % Metástase Óssea 10 3 10 % Radiocirurgia 1 20$

49 Fracionamento Sítios Fracionamento (n) Dose/Dia (Gy) 1 n Mama % Mama Hipofracionada 16 2,65 6,25 % Metástase Óssea % Radiocirurgia %

50 Quem detecta erro na Radioterapia?

52 Dosimetria Absoluta Garantir a calibração do equipamento;

53 Controles de Qualidade Garantir o correto funcionamento dos equipamentos;

54 Conferência do Isocentro Precisão isocentro

55 QA Específico por paciente Função Gamma (γ): Matriz planar; Dose absorvida: CI de volume pequeno;

56 Localização & Posicionamento Garantir a correta localização e posicionamento do paciente;

57 Sistema de Gerenciamento Uso de sistemas de gerenciamento (obrigatório CNEN );

58 Prescrição Médica Conferir a prescrição antes do tratamento;

59 Redundância Duplo Check; Médico Físico Técnicos / Tecnólogos Revisão em busca de erros sistemáticos e grosseiros;

60 Emergência Oncológicas Pouco tempo para agir: Geralmente plano 2D no próprio equipamento; Importante prezar pela segurança do paciente: Sistema de gerenciamento; Duplo check; Paciente pode estar com dor, não colaborativo; Dificuldades no posicionamento;

61 Considerações Finais Definir os benefícios para o paciente; Aplicada de forma moderada. Necessários equipamentos sofisticados; Requer alta precisão. Toda equipe bem treinada; Todo o processo deve ser bem discutido entre toda equipe. Mais tempo para planejamentos; Mais tempo para QA;

63 Obrigado! Leandro Rodrigues Fairbanks

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