Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Transcrição

1 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S Antonio Jose Gonçalves

2 A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823

3 No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.

4 Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.

5 DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais

6 VI. CÂNCER DAS GLÂNDULAS SALIVARES:

7 A. Tumores não tratados previamente, ressecáveis: (GP, GSM, GSL*) 1. Lobo superficial, < 4cm, sem dor, sem paralisia facial, móvel e crescimento lento (T1, T2). Conduta: Ressecção completa com conservação de nervo facial. Histologia Benigna ou maligna de baixo grau Seguimento. Carcinoma Adenóide Cístico Considerar RxT no leito tumoral e base do crânio. Histologia maligna ou grau intermediário ou alto grau RxT no leito tumoral e toda a base do crânio ipsilateral. 2. Tumores com características de clínicas de malignidade, > 4,0cm ou lobo profundo. Diagnóstico: Conduta: TC/RNM da base do crânio à clavícula - considerar diagnóstico de linfoma. Ressecção cirúrgica completa com conservação do nervo facial quando possível. *GP= parótida / GM= submandibular / GSL= sublingual

8 Benigno Seguimento. Malignos P A R Ó T I D A Lobo superficial Lobo Profundo N0 Parotidectomia N+ Parotidectomia + ECRM N0 Parotidectomia Total N+ Parotidectomia Total + ECRM

9 CONDUTA QUANTO A TOTALIDADE DA RESSECÇÃO 1. Ressecção Tumoral Completa Sem características adversas: Invasão linfática ou vascular: SEGUIMENTO CONSIDERAR RxT Grau Intermediário ou Ca adenóide cístico Margens exíguas ou positivas Invasão Neural ou perineural LN + RXT ADJUVANTE

10 2. Ressecção Tumoral Incompleta (Doença residual +) Sem possibilidade de ressecção Cirúrgica RxT ou QT/Rxt TUMORES DE OUTRAS GLÂNDULAS SALIVARES N0 Ressecção completa Seguimento N+ Ressecção completa + ECR Seguimento

11 B. Tumores tratados previamente com ressecção incompleta (GP, GSM, GSL) História E.F. TC/RNM Revisão AP Rx Tórax e E.F. TC/RNM negativos Doença residual evidente no E.F. e TC/RNM RxT Adjuvante Ressecção se possível Irressecável RxT adjuvante RxT definitiva ou QT/Rxt C. Tumores não Tratados Previamente E Irressecáveis(GP, GSM, GSL) Diagnóstico PAAF ou Biópsia Cirúrgica. Conduta Rxt Definitiva ou QT/RxT.

12 Graduação Histológica: 1. Tumores de Baixo Grau: Carcinoma de Células Acinares. Carcinoma Mucoepidermóide grau I ou II. Adenocarcinoma polimorfo de baixo grau (Adenocarcinoma de ducto terminal). 2. Tumores de Alto Grau: Carcinoma ex-adenoma pleomórfico Maioria dos carcinomas adenóide císticos Carcinoma mucoepidermóide grau III Adenocarcinoma de células acinares dediferenciado Carcinoma espinocelular Adenocarcinoma, Carcinoma pouco diferenciado, Carcinoma anaplásico.

13 Considerações Gerais do Tratamento: Cirurgia Tratamento de escolha. Ressecção total Objetivo principal. TU com AP adversos poderão necessitar de RxT pós-operatório. QT pode ser tratamento paliativo útil em recidivas ou Tu metastático. Pacientes de alto risco cirúrgico - a observação é alternativa nos Tu benignos. Tratamento com irradiação com partículas pesadas pode ser uma opção em certas condições clínicas. Combinação RxT/QT pode ser realizada e parece ter bons resultados

14 Princípios Gerais do Tratamento Cirúrgico: Tu benigno e maligno devem ser ressecados com margem de segurança no tecido glandular normal. Nervo Facial / Hipoglosso e Lingual devem ser preservados sempre que não existir invasão do tumor. A dissecção do tumor maligno junto ao nervo é aceitável quando este apresenta-se macroscopicamente e funcionalmente normal e, se todo o tumor puder ser removido. O esvaziamento cervical está indicado quando existe pescoço N+. O esvaziamento cervical eletivo é raramente indicado. Para os tumores da parótida, em especial, o esvaziamento não é realizado quando a radioterapia pós-operatória está indicada por critérios do tumor primário.

15 Seguimento: A. Exame Físico 1º ano Avaliação de 1 a 3 meses. 2º ano Avaliação de 2 a 4 meses. 3º ao 5º ano Avaliação de 4 a 6 meses. + que 5 anos Avaliação de 6 a 12 meses. B. Rx de Tórax anualmente C. TSH a cada 6-12 meses Recidivas: Ressecável Cirurgia + Ressecção de metástases selecionadamente. Irressecável RxT se possível ou controle clínico ou QT com agente único ou cuidados clínicos de suporte ou QT/RxT.

16 Guideline do Tratamento com RDT: A. Radioterapia Definitiva: Doença irressecável ou doença recidivante evidente. Terapia com Fotons/elétrons ou terapia com nêutron. Dose: Tumor primário ou LN+: 70 Gy (1,8 a 2,0 Gy/dia) ou 19,2 ngy (1,2 ngy/dia). Grupos de Lns de baixo risco: 45 a 54 Gy (1,8 a 2,0 Gy/dia) ou 13,2 ngy (1,2 ngy/dia). Guideline do Tratamento com RDT: B. Radioterapia Adjuvante: Terapia com Fotons/elétrons ou terapia com nêutron. Dose: Tumor primário: > 60 Gy (1,8 a 2,0 Gy/dia) ou 18 ngy (1,2 ngy/dia). Lns: 45 a 54 Gy (1,8 a 2,0 Gy/dia) ou 13,2 ngy (1,2 ngy/dia).

17 Câncer das Glândulas Salivares Estádio I: A. Baixo Grau Tratamento Cirúrgico. RxT usada somente quando a ressecção do tumor envolver déficit cosmético ou funcional ou com terapia adjuvante nos casos de margens comprometidas. É efetivo a irradiação com nêutrons para tumor maligno de glândula de mau prognóstico. B. Alto Grau Tratamento cirúrgico para Tu confinado na glândula, a RxT pode ser usada como adjuvante, principalmente se margem comprometida ou invasão perineural.

18 Câncer das Glândulas Salivares Estádio II: A. Baixo Grau Ressecção cirúrgica. Cirurgia associada à Rxt se indicada. QT em situações especiais: Recusa à cirurgia ou RxT. Tu não responsivo ou recidivado Radioterapia: Definitiva em grandes déficits cosméticos e funcionais. Adjuvante em margens positivas. B. Alto Grau Cirurgia: Nos tumores confinados à glândula. Radioterapia P.O.: Melhora controle local, p/ margens + e invasão perineural. Radioterapia: Adjuvante Em margens positivas. Definitiva recidivado. Em Tu primário inoperável,irressecável,

19 Câncer das Glândulas Salivares Estádio III: A. Baixo Grau Cirurgia Radioterapia: Definitiva Tu com grande déficit cosmético e funcional. Adjuvante Margem positiva. Esvaziamento radical em pescoço +. Cirurgia + Radioterapia quando indicado QT: Recusa de cirurgia e RxT, recidivas ou não responsiva

20 Câncer das Glândulas Salivares Estádio III: B. Alto Grau Cirurgia: Em Tumores confinados à Glândula RxT: Adjuvante Em margem + e invasão perineural Definitiva Paliação e Tumores Irressecáveis Esvaziamento Radical: Em Pescoço +. Câncer das Glândulas Salivares Estádio IV: M+ Tratamento Paliativo Clínico QT + RxT