Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los?

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1 Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los? MIRELLA LÓRA ZANGRANDI Física Médica Hospital Santa Águeda - PE Mestranda Universidade de Heidelberg - Alemanha 01 de junho de 2013

2 Acidentes no Cuidado em Saúde LEVANTE A MÃO QUEM NUNCA COMETEU UM ERRO

3 Acidentes no Cuidado em Saúde LEVANTE A MÃO QUEM NUNCA COMETEU UM ERRO

4 Acidentes no Cuidado em Saúde Eventos adversos no cuidado em saúde são muito frequentes: a mortes por ano nos EUA; 8ª causa de morte; Pelo menos metade dos eventos adversos são evitáveis. Homsted L. Institute of Medicine report: to err is human: building a safer health care system. Fla Nurse Mar;48(1):6.

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6 Acidentes em Radioterapia Aumento crescente na complexidade da Radioterapia.

7 Acidentes em Radioterapia Envolvimento de múltiplos profissionais. Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los?

8 Acidentes em Radioterapia Acidentes em Radioterapia viraram notícia: Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los?

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10 Teoria do Queijo Suíço : James Reason Pai Intelectual na Área da Segurança do Paciente Criação de barreiras eficazes para minimizar os erros.

11 Programa de Gestão da Qualidade Programa deve ser multidisciplinar; Estabelecer protocolos; Definição clara das funções e responsabilidades; Staff treinado e qualificado para o desempenho das funções; Comunicação adequada; Cautela na implementação de novas tecnologias.

12 Envolvimento de Diversas Entidades Organização Mundial da Saúde Comissão Internacional de Proteção Radiológica Sociedade Americana de Radioterapia Agência Internacional de Energia Atômica Sociedade Brasileira de Radioterapia Associação Brasileira de Física Médica

13 As 12 Recomendações Mais Relevantes Dunscombe P. Recommendations for safer radiotherapy: what's the message? Front Oncol. 2012;2:129. Epub 2012 Sep 28.

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15 Minimizar acidentes Papel do técnico Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS): Sistema de notificação voluntária dos erros; Janeiro/03 a agosto/08; incidentes foram relatados; 51% resultaram no tratamento incorreto. Cunningham J, Coffey M, Knöös T, Holmberg O. Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS)--profiles of participants and the first 1074 incident reports.. Radiother Oncol Dec;97(3):601-7.

16 Minimizar acidentes Papel do técnico O técnico DETECTA a maioria dos erros: ROSIS database. Disponível em:

17 Minimizar acidentes Papel do técnico O técnico DETECTA a maioria dos erros: ROSIS database. Disponível em:

18 Minimizar acidentes Papel do técnico O técnico RELATA a maioria dos erros: ROSIS database. Disponível em:

19 Minimizar acidentes Papel do técnico O técnico PARTICIPA de boa parte dos erros: Task Group on Accident Prevention and Safety in Radiation Therapy. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy. A report of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP. 2000;30(3):7-70.

20 Minimizar acidentes Papel do técnico ROSIS database. Disponível em:

21 Minimizar acidentes Papel do técnico ROSIS database. Disponível em:

22 Minimizar acidentes Papel do técnico ROSIS database. Disponível em:

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25 Minimizar acidentes Papel do técnico Conhecimento técnico adequado: Não ser um mero apertador de botão ; Conhecer e entender aquilo que está executando; Manter-se atualizado.

26 Minimizar acidentes Papel do técnico CASO 1: Sexo masculino, 42 anos; Encaminhado para radiocirurgia devido a MAV; Durante a execução do TTO, o físico informou ao técnico que o campo de tratamento seria 40 x 40; Técnico colocou o campo de 40 x 40 cm², quando o correto seria 40 x 40 mm²; Paciente acabou falencendo alguns dias após TTO.

27 Minimizar acidentes Papel do técnico Hierarquia versus Submissão: Liberdade para questionar/perguntar; Lembre-se: só questiona quem entende; Melhorar a comunicação e trabalhar em equipe.

28 Minimizar acidentes Papel do técnico CASO 2: Sexo masculino, 25 anos; Tumor de testículo com metástase cerebral; Tratamento proposto: 37,5 Gy em 15 frações sobre crânio total com técnica de campos paralelos opostos; Erro de cálculo unidade monitor correta: 135 unidade monitor calculada: 775; Paciente faleceu alguns meses após TTO.

29 Minimizar acidentes Papel do técnico Adotar uma Cultura de Segurança: Evitar a culpabilização e encorajar relato dos erros; Erros são do sistema e não individuais; Relação de confiança com responsabilização; Conhecer, discutir e aprender com os erros.

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31 Erros ocorrem inevitavelmente durante o cuidado do paciente; Na Radioterapia, isso não seria diferente; Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los? Conclusões Minimizar os acidentes deve ser um objetivo de toda a equipe; Técnico tem participação ativa nesse processo; Seu papel em identificar, relatar, corrigir e/ou evitar os erros são evidentes; Conhecimento técnico, trabalho em equipe e cultura de segurança são fundamentais neste processo.

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