Tratamento domiciliar da TEP. Renato Maciel

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1 Tratamento domiciliar da TEP Renato Maciel

2 Conflito de interesse De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro: Não tenho vínculos de patrocínio com a indústria farmacêutica para participação de atividades de consultoria relacionados ao presente tema.

3 Mark Levine, Michael Gent, Jack Hirsh, Jacques Leclerc,, David Anderson, Jeffrey Weitz, et al. TVP proximal randomizados: HNF-IV hospitalizados(n=253) ou enoxaparina sub cut preferencialmente no domicílio (n=247). Eventos TEV recorrente Sangramento maior Permanência hospitalar HNF (n=253) 17(6,7%) 3(1,2%) 6,5 dias HBPM (n=247) 13(5,3%) 5(2,0%) 1,1 dias (n=76) Conclusão : HBPM pode ser utilizada com segurança e eficácia no tto domiciliar de TVP proximal.

4 Chest 2002:121; 877.

5 J Pneumol 2002;28:137.

6 Estudo retrospectivo : pcts consecutivos com diagnóstico de TEP entre 01/2003 e 01/2008 (London, ON Can). Critérios para tto domiciliar : estabilidade hemodinâmica, sem necessidade de O 2 ou tratamento parenteral da dor e sem risco de sangramento J Thromb Haemost 2010;8:2406.

7 J Thromb Haemost 2010;8:2406. Todos os 314 pacientes foram acompanhados por três meses. Resultados : 3TEP recorr (0,95%), 3SM (D39,40,53). Mortalidade zero por TEP/SM.

8 J Thromb Haemost 2010; 8: Estudo retrospectivo : pcts consecutivos com diagnóstico de TEP entre 01/2007 e 12/2008 (Otawa Can). Tto domiciliar: PAs >100mmHg, SaO 2 92%, sem risco de sangramento, insuf. renal e sem comorbidades. 473

9 In conclusion, a majority of patients with acute PE at the Ottawa Hospital were treated as outpatients with a low risk of mortality, recurrent VTE and major bleeding episodes. J Thromb Haemost 2010; 8:

Estudo prospectivo : 12 hospitais (Holanda) de 2008/10. 581 pcts comtep : tto domiciliar (< 24hs no hospital, n: 297 = 51%) : pcts s/instabilidade hemodinâmica, sem risco de sangramento ou insuf.

10 Estudo prospectivo : 12 hospitais (Holanda) de 2008/ pcts comtep : tto domiciliar (< 24hs no hospital, n: 297 = 51%) : pcts s/instabilidade hemodinâmica, sem risco de sangramento ou insuf. renal e SaO 2 >90%. Tto: HBPM (nadroparina) +AVK e seguimento por 90 dias. Eventos : 6 TEV recorrentes ->1,7%(5TEP e 1TVP) 2 sangramentos maiores -> 0,7% CONCLUSION : Patients with PE selected for outpatient treatment with predefined criteria can be treated with anticoagulants on an outpatient basis J Thromb Haemost. 2011;9:1500.

11 Efeito da disfunção do VD na mortalidade da TEP Mortalidade Estudos * n Disf VD Disf VD VD normal Goldhaber ,3% ( 2) 0 Kasper ,6% (11) 1% Ribeiro ,8% ( 9) 0 Griffoni ,6% ( 3) 0 TOTAL ,3% (25) 0,4% * Estudos realizados em pacientes sem hipotensão arterial sistêmica Quase 40% apresentam alterações ao ECO Chest 2004;125:

12 Estratificação de risco Dilatação de VD : imagem Ecocardio AngioTC

13 Valor prognóstico dos biomarcadores cardíacos na mortalidade de pcts com TEP e estabilidade hemodinâmica Sanchez O. Eur Heart J 2008;29:

14 Agnelli G. N Engl J Med : :266.

15 Arch Intern Med 2006;166:169. Banco de dados de 186 hospitais não públicos da Pensilvania. Análise retrospectiva : pacientes com diagnóstico de TEP identificados por CID e não critérios padronizados de diagnóstico. Desfecho : mortalidade em trinta dias. Pontos Classe 65 I II III IV >125 V Pacientes classe I e II : risco baixo. Mortalidade em 30 dias de 0,6%.

16 85 pontos : mortalidade em 30 dias de 0,6%. 0 ponto : mortalidade em 30 dias de 1,0%. Arch Intern Med. 2010;170:1383.

Estudo prospectivo, randomizado, multic, de não inferioridade. 1557 pacientes consecutivos atendidos em 19 ED em quatro países.

17 Estudo prospectivo, randomizado, multic, de não inferioridade pacientes consecutivos atendidos em 19 ED em quatro países. Pacientes : TEP + PESI I ou II( 85 pontos) baixo risco de morte. Tratamento : Enoxaparina 1mg/kg subcut BID + AVK por 90 dias. 172 tto domiciliar (auto administração (n=128) ou enfermeira visitadora). 172 tto hospitalizado

18 Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis Tratamento : HBPM + ACO - HOSPITALIZAÇÃO - TTO DOMICILIAR <24hs - ALTA PRECOCE < 72hs. O tto domiciliar/curta permanência de pcts com TEP selecionados como baixo risco é tão seguro quanto o realizado no hospital. Zondag W. Eur Respir J 2013; 42: 134.

19 Diretriz para manejo da TEP aguda ESC / ERS ESC 2014 European Heart Journal 2014

Objetivo : avaliar prospectivamente o modelo de estratificação de risco da ESC 2014 para prever a mortalidade em 30 dias de pacientes consecutivos com diagnóstico de TEP entre 2010 e

20 Objetivo : avaliar prospectivamente o modelo de estratificação de risco da ESC 2014 para prever a mortalidade em 30 dias de pacientes consecutivos com diagnóstico de TEP entre 2010 e N= 1042 pacientes com diagnóstico confirmado de TEP 22% 7,7% 6,0% 0,5% VPN para motalidade em 30 dias: risco baixo, spesi =0 (n:196) = 99,5%. Becattini C.Eur Respir J 2016; 48:

10th Antithrombotic Therapy for VTE Disease Patients suitable for treatment of acute PE out of the hospital: (1) clinicamente estável com boa reserva cardiopulmonar; (2) Sem sangramento recente,

21 10th Antithrombotic Therapy for VTE Disease Patients suitable for treatment of acute PE out of the hospital: (1) clinicamente estável com boa reserva cardiopulmonar; (2) Sem sangramento recente, doença renal ou hepática grave ou trombocitopenia ( <70,000/mm3); (3) Ser aderente ao tratamento; (4) Sentir-se bem em ser tratado em casa. Clinical decision rules such as the PESI with score <85 or the simplified form with score of 0, can help to identify low-risk patients who are suitable for treatment at home. CHEST 2016; 149:

22 N Engl J Med 2012;366: N Engl J Med 2013;369:799.

23 Tratamento : Rivaroxabana15mgX2-21 dias e a seguir 20mgX1. Desfecho em 30 dias : recorrência 2/ 253 (TVP) e SM 2/253. Kline J. Patient Preference and Adherence 2016:

25 O tto domiciliar da TEP aguda é sugerido como evidência 2B na nova diretriz da ACCP em pacientes de baixo risco e adequado suporte familiar. Devemos considerar a condição clínica,o risco de sangramento e as preferências do pct. Podemos utilizar escores de estratificação de risco (PESI ou spesi) para identificar estes pacientes. Com o uso recente dos NOACs para o tto da TEV, novas pesquisas devem avaliar a sua eficácia e segurança na terapia domiciliar dos pacientes com TEP aguda. Thrombosis Journal 2016, 14(Suppl 1):23.

26 Obrigado por sua atenção!! Renato Maciel

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