PESQUIZA DE CÁNCER DE PULMÓN POR TOMOGRAFIA DE BAJA DENSIDAD

Transcrição

1 PESQUIZA DE CÁNCER DE PULMÓN POR TOMOGRAFIA DE BAJA DENSIDAD Gustavo Meirelles

2 SCREENING CA PULMÃO JUSTIFICATIVAS Alta incidência (tabagismo) Diagnóstico usualmente é tardio Baixa sobrevida Alta mortalidade

3

4 SCREENING CA PULMÃO MÉTODO IDEAL Detectar a doença num estágio inicial Alterar o curso da doença a expectativa de vida ( mortalidade) Não trazer risco para os sadios Não ter muitos falsos-positivos

5

6 SCREENING CA PULMÃO Rx E CITOLOGIA DO ESCARRO : 10 estudos (4 randomizados) incidência CA estágios iniciais sobrevida em 5 anos (15% 35%) Não mortalidade no grupo rastreado 1 Am Rev Respir Dis 1984;130: Am Rev Respir Dis 1984;130: Am Rev Respir Dis 1984;130: Cancer 1986;57:

7 Viés de tempo ganho ( lead-time bias ) Patz EF. Radiology 2001;221:587-91

8 Viés de duração de tempo ( length-time bias ) Patz EF. Radiology 2001;221:587-91

9 SCREENING CA PULMÃO ESTUDO PLCO: Rx DE TÓRAX PLCO: próstata, pulmão, colorretal, ovário participantes, anos Acompanhamento clínico vs. Rx de tórax Rx de tórax: baseline e por mais 3 anos Oken MM et al. JAMA 2011;306 (17):

10 SCREENING CA PULMÃO ESTUDO PLCO: Rx DE TÓRAX Oken MM et al. JAMA 2011;306 (17):

11 SCREENING CA PULMÃO RADIOGRAFIA SIMPLES O screening do CA de pulmão não reduz a mortalidade pela doença e não deve ser realizado de rotina 1 Am Rev Respir Dis 1984;130: Am Rev Respir Dis 1984;130: Am Rev Respir Dis 1984;130: Cancer 1986;57:

12 SCREENING CA PULMÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TC > Rx para detecção de nódulos 1000 exames (TC baixa dose) Nódulos em 23 % dos indivíduos 2,7% com CA pulmão 85% estágio I Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) Henschke CI et al. Lancet 1999; 354:99-105

13 SCREENING CA PULMÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA exames (TC baixa dose) 484 (1,5%) casos de CA de pulmão 85% estágio I (sobrevida 10 anos: 88%) Screening poderia reduzir em 80% a mortalidade por CA de pulmão International Early Lung Cancer Action Program Investigators Henschke CI et al. N Engl J Med 2006; 355:

14 SCREENING CA PULMÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1520 exames (TC baixa dose) 1ª TC: 51 % indivíduos com nódulos Após 5 anos: 74 % (3356 nódulos) 4 % com CA de pulmão 61 % estágio IA Clínica Mayo - Swensen SJ et al. Radiology 2005;235: Swensen SJ et al. Radiology 2003;226:756-61

15 SCREENING CA PULMÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 3356 nódulos: 98% eram benignos (FP) Ansiedade Custo (US$ por cirurgia) Procedimentos invasivos: morbidade e mortalidade (2-5%) Swensen SJ et al. Radiology 2005;235: Swensen SJ et al. Radiology 2003;226:756-61

16 SCREENING CA PULMÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Detecção de maior número de casos de CA Maioria dos tumores em estágio precoce sobrevida dos pacientes Não mortalidade por CA de pulmão Sobrediagnóstico (TU indolentes) Kaneko M et al. Radiology 1996;201: Henschke et al. Lancet 1999;354: Swensen SJ. AJR 2002; 179:833-6 Swensen SJ et al. Radiology 2003;226:756-61

17 Viés de sobrediagnóstico ( overdiagnosis bias ) Patz EF. Radiology 2001;221:587-91

18 SCREENING CA PULMÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Até que estudos confirmem claramente uma redução na mortalidade pela doença, o screening do CA de pulmão só deve ser realizado em grupos bem controlados Patz E et al. NEJM 2000;343 (22): c

19 SCREENING CA PULMÃO PERSPECTIVAS Perguntas ainda sem resposta (ano 2000): 1. A população vai aderir ao screening? 2. O screening diminui a mortalidade? 3. Qual o custo-benefício do screening?

20 OPINIÃO PÚBLICA PESQUISA NOS EUA (500 pessoas) 87% a favor de screenings 70% fariam, mesmo se não mudasse conduta 38% já haviam tido falso + em screenings 40% ficaram angustiados; 98% repetiriam 73% preferem CT de corpo inteiro a 1000 USD Schwartz LM et al. JAMA 2004; 291:71 78

21 SCREENING CA PULMÃO NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL (NLST) fumantes ou ex-fumantes (55-74 anos) Multicêntrico, prospectivo e randomizado Screening: TCMS de baixa dose vs. Rx 3 exames (baseline, 1 ano, 2 anos) Acompanhados por mais 3,5 anos (sem exames) Objetivo: mortalidade 20 % com o uso da TC NLST Team. Radiology (Published online before print November 2, 2010) NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

22 NLST:INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS NLST Team. Radiology (Published online before print November 2, 2010) NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

23 NLST:RESULTADOS Adesão ao screening: 95% (TC) e 93% (Rx) Resultado + em pelo menos 1 exame: 39,1% (TC) e 16% (Rx) T0: investigação complementar em >90% dos resultados Avaliação complementar mais comum foi seguimento NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

24 NLST:RESULTADOS Complicações foram raras: 1,4% TC e 1,6% Rx Óbitos após procedimentos invasivos: 16 TC e 10 Rx NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

25 NLST:RESULTADOS NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

26 DETECÇÃO DE CA DE PULMÃO 1060 casos 941 casos NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

27 MORTALIDADE POR CA DE PULMÃO 443 óbitos 356 óbitos mortalidade: 20% com a TC NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

28 SCREENING CA PULMÃO NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL (NLST) Ótima adesão dos rastreados Resultados positivos: 3x mais comuns com TC Falsos-positivos: mais comuns com TC Geralmente LN intrapulmonares ou granulomas Complicações foram raras Redução significativa da mortalidade NLST Team. Radiology (Published online before print November 2, 2010) NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

29 NLST:RESULTADOS Mortalidade geral ( 6,7% no grupo da TC) - TC: 1877 óbitos - Rx: 2000 óbitos NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

30

31 SCREENING CA PULMÃO NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL (NLST) Limitações: Efeito voluntário sadio : reprodutibilidade? Empregaram aparelhos de TC com 4 canais Foi feito em instituições de referência Não estimulou cessação do tabagismo (geralmente em rastreados, por TC ou Rx) NLST Team. Radiology (Published online before print November 2, 2010) NLST Team. N Engl J Med 2011;365(5):

32

33

34 bitucas de cigarro Sandro Rodrigues, Conjunto Nacional (São Paulo). Exposto em 2009

35 SCREENING CA PULMÃO NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL (NLST) Questionamentos: Como lidar com resultados falsos-positivos Dose de radiação vs. risco de CA Overdiagnosis Custo-benefício dos exames e procedimentos Análise das imagens (CAD)

36 SCREENING CA PULMÃO PERSPECTIVAS Outros estudos em andamento: NELSON: intervalos para TC (1, 2, 2.5 e 3 anos); conduta nos nódulos pulmonares MILD (Milão): TC anual ou bienal por 10 anos UKLS: 1 TC apenas, em indivíduos Dose de radiação Estudos de custo-efetividade

37

38 O mais importante é nunca deixar de questionar Albert Einstein ( )

39