Nódulos e massas pulmonares

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1 Nódulos e massas pulmonares Gustavo de Souza Portes Meirelles 1 1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP A) Nódulo pulmonar solitário 1 Definição O nódulo pulmonar solitário (NPS) constitui uma opacidade focal com morfologia arredondada ou ovalada, envolta por parênquima pulmonar e medindo até 3,0 cm (figura 1). Na maior parte das vezes é um achado radiológico incidental em pacientes assintomáticos. A função da radiografia simples é detectar a lesão e, em alguns casos, tentar caracterizá-la. Figura 1. Nódulo pulmonar solitário. Opacidade arredondada no pulmão esquerdo (seta), menor que 3,0 cm, envolta por parênquima. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 1

2 2 Etiologia Muitas são as causas de NPS: Infecções Granulomas Sarcoidose Alterações congênitas Processos vasculares Neoplasias Pseudo-lesões Os granulomas são a causa mais comum de NPS no nosso meio. As figuras 2 a 8 ilustram algumas das principais etiologias. Figura 2. Possível nódulo no ápice esquerdo (seta), de contornos irregulares. A tomografia computadorizada mostra que o nódulo é uma pseudo-lesão decorrente de artrose condroesternal com osteófito posterior (seta). Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 2

3 Figura 3. Pequeno granuloma de tuberculose no pulmão esquerdo, apresentando-se como nódulo pulmonar solitário (seta). Figura 4. Nódulo solitário no pulmão direito (seta), com contornos lobulados. Hamartoma pulmonar. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 3

4 Figura 5. Pseudotumor inflamatório do pulmão direito na forma de nódulo solitário (seta). Figura 6. A seta aponta para nódulo solitário no pulmão direito. Controle após antibioticoterapia demonstrando resolução completa da lesão. Pneumonia redonda. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 4

5 Figura 7. Neoplasia pulmonar primária. Nódulo solitário no pulmão direito, espiculado (setas). Figura 8. Nódulo no pulmão esquerdo (setas), lobulado, correspondendo a má formação arteriovenosa pulmonar, bem demonstrada na angiografia. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 5

6 3 Aspectos de imagem na radiografia simples Alguns aspectos do nódulo devem ser observados: Tamanho da lesão De um modo geral, quanto menor o nódulo, maior a chance de que seja benigno; 80% dos nódulos benignos medem menos que 2 cm. Contudo, o pequeno tamanho não descarta a possibilidade de malignidade, já que 42% dos nódulos malignos medem menos que 2 cm ao diagnóstico. Margens e contornos do nódulo Apesar da maioria dos nódulos com contornos lisos e margens bem definidas serem benignos, sabe-se que 21% dos malignos têm margens bem definidas. Contornos lobulados são inespecíficos, podendo ser vistos em nódulos benignos ou malignos. O único aspecto que é relativamente específico para lesão maligna é o contorno irregular, com margens espiculadas, principalmente se associado a distorção dos vasos adjacentes. Contudo, mesmo este aspecto pode ser demonstrado em lesões benignas. Estabilidade A avaliação mais simples consiste na comparação do exame de imagem atual com algum anterior. Tradicionalmente, um NPS estável no período de dois anos é considerado benigno, mas algumas neoplasias, como o carcinoma bronquioloalveolar e os carcinóides, podem ter crescimento muito lento. Caso haja suspeita clínica, é conveniente seguimento mais prolongado. Presença de calcificações Deve-se evitar falar em nódulo pulmonar calcificado apenas com a radiografia simples. Trabalho recentemente publicado (Berger et al. AJR 2001; 176: ) demonstrou que o radiologista erra em 7 % dos casos quando tenta predizer calcificação pela radiografia em 4% dos casos os pacientes tinham neoplasias de pulmão. B) Nódulos e massas pulmonares múltiplos 1 Etiologia No Brasil, as principais causas de nódulos e massas pulmonares múltiplos são as metástases hematogênicas e os granulomas. Além destas, podemos listar outras etiologias, como vasculites, infecções, sarcoidose, silicose e neoplasias pulmonares primárias (linfoma e carcinoma bronquioloalveolar). Não devemos esquecer dos nódulos ou massas compatíveis com pseudo-lesões pulmonares (figura 1), seja por imagens cutâneas, seja por sobreposição de estruturas, alterações ósseas ou de partes moles. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 6

7 Figura 1. Nódulos pulmonares múltiplos (setas brancas). Atenção para as múltiplas lesões cutâneas (setas tracejadas). Cisticercose muscular simulando múltiplos nódulos pulmonares. Com relação às metástases (figuras 2 a 5), devemos sempre pensar nas principais causas de comprometimento secundário pulmonar: mama, rim, tiróide, laringe, cólon e útero. Figura 2. Carcinoma de tiróide com metástases mediastinais e pulmonares (setas) Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 7

8 Figura 3. Metástases pulmonares de neoplasia de cólon. Figura 4. Nódulos pulmonares múltiplos, correspondendo a metástases de neoplasia de cólon. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 8

9 Figura 5. Metástases pulmonares de osteossarcoma. Quanto aos granulomas, são várias as causas, destacando-se a tuberculose e as infecções fúngicas, principalmente na fase cicatricial (figura 6). Figura 6. Nódulos calcificados compatíveis com granulomas de tuberculose. Outras causas menos freqüentes de nódulos pulmonares são a silicose (figura 7), a sarcoidose (figura 8) e as vasculites. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 9

10 Figura 7. Silicose com massas pulmonares bilaterais. Figura 8. Múltiplos nódulos pulmonares esparsos na sarcoidose. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 10

11 Por fim, algumas neoplasias malignas, como o linfoma e o carcinoma bronquioloalveolar, também podem se apresentar na forma de múltiplos nódulos pulmonares (figura 9). Figura 9. Apresentação do adenocarcinoma bronquioloalveolar como nódulos pulmonares múltiplos. 2 Leitura recomendada Berger et al. The Solitary Pulmonary Nodule on Chest Radiography: Can We Really Tell If the Nodule Is Calcified? AJR 2001; 176: Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973: 574p. Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams & Wilkins, 1998, 1408p. McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 5 11