Journal Club. Setor Abdome. Apresentação: Lucas Novais Bomfim Orientação: Dr. George Rosas

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1 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem Setor Abdome Journal Club Apresentação: Lucas Novais Bomfim Orientação: Dr. George Rosas Data:

2 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem Setor Abdome Comparison of Imaging Strategies with Conditional Contrastenhanced CT and Unenhanced MR Imaging in Patients Suspected of Having Appendicitis: A Multicenter Diagnostic Performance Study Comparação de estratégias de imagem entre TC com contraste e RM sem contraste em pacientes com suspeita de apendicite: Um estudo multicêntrico de desempenho diagnóstico Leeuwenburgh MMN, Wiarda BM, Wiezer MJ, Vrouenraets BC, Gratama JWC, Spilt A, Richir MC, Bossuyt PMM, Stoker J, Marja A, Boermeester M, Comparison of Imaging Strategies with Conditional Contrastenhanced CT and Unenhanced MR Imaging in Patients Suspected of Having Appendicitis: A Multicenter Diagnostic Performance Study. Radiology 2013; 268(1):

3 Introdução Apendicite é uma das causas mais freqüente de dor abdominal aguda. A imagem é freqüentemente utilizada para fundamentar o diagnóstico clínico (USG e TC). USG é amplamente disponíveis e de baixo custo, mas o seu desempenho de diagnóstico é inferior à TC. TC é mais precisa, mas submete o paciente a exposição à radiação ionizante e ao uso do meio de contraste iodado.

4 Introdução Têm sido relatado estratégias da utilização da USG como exame inicial e a TC para casos negativos e inconclusivos. Ressonância Magnética evita a exposição à radiação ionizante, diminui a necessidade de contraste e vem sendo estudada em gestantes e crianças (apendicite). O potencial da RM como um método alternativo em pacientes adultos com suspeita de apendicite precisa ser melhor fundamentado.

5 Objetivo Comparar o desempenho diagnóstico da Ressonância Magnética com a Tomografia Computadorizada em pacientes adultos com suspeita de apendicite.

6 Metodologia Estudo multicêntrico, prospectivo, analisou de forma emparelhada e cega pacientes adultos com suspeita de apendicite aguda, comparando a RM com a TC após o USG. Março/Setembro de 2010 Seis hospitais da Holanda. Critérios de inclusão (consentimento): - Adultos (>18 anos); - Suspeita clínica de apendicite. Critérios de exclusão: - Recusa do paciente; - Contra-indicação para RM; - Pacientes em estado crítico; - Gestantes; - Após o horário do expediente (330 pct).

7 Metodologia Protocolo de imagem: USG - Compressão graduada; TC - Aparelhos de 4,16 ou 64 canais, com contraste endovenoso e sem contraste oral ou retal. RM - Todos os pacientes foram submetidos à RM 1,5 T; - Interpretação por 2 radiologistas (16 e 14 anos de exp.) - RARE, RARE SPAIR e DW (b:50, 400 e 800) imagens no coronal e axial.

8 Metodologia Critérios avaliados (RM): - Diâmetro do apêndice; - Presença de apendicolito; - Alteração de sinal da gordura ou líquido periapendiculares; - Ausência de gás no apêndice; - Perda da estrutura parietal do apêndice; - Restrição à difusão. As interpretações das imagens de RM não foram utilizados no manejo do paciente.

9 Metodologia Todos os radiologistas tiveram acesso à informação clínica dos pacientes, mas aqueles que interpretaram o USG e a TC não foram informados dos resultados da RM e aqueles que interpretaram a RM não foram informados dos resultados da TC. Padrão de Referência: - Painéis - 2 cirurgiões e 1 radiologista. - Achados histopatológicos, cirurgias, informações clínicas, exames de imagem e seguimento pelo menos 3 meses. Análise Estatística (três estratégias de imagem): - TC combinada - Utilizando resultados da USG e da TC; - RM combinada - Utilizando resultados da USG e da RM; - RM isolada - Utilizando apenas os resultados da RM.

10 230 pacientes com suspeita de apendicite Ultrassonografia 97 - Positivo (apendicite) 11 - Positivo (outros diag.) 15 - Negativo Inconclusivo 01 - Não realizado Tomografia 28 - Positivo 82 - Negativo 05 - Inconclusivo 07 - Não realizado Ressonância Magnética Positivo Negativo 00 - Inconclusivo 07 - Não realizado

11 Resultados USG TC Combinada RM Combinada RM Isolada Sensibilidade 77% 97% 98% 97% Especificidade 94% 91% 88% 93% Diag. perdido de apendicite 23% (27/117) 03% (03/118) 02% (02/118) 03% (04/117) Falso positivo 07% (07/97) 08% (10/125) 10% (13/129) 06% (07/120)

12 TC RARE RARE SPAIR

13 Discussão A RM teve uma sensibilidade e especificidade semalhante a TC; Porém, para a RM ser capaz de substituir completamente a TC, como padrão de referência, têm de estar disponível 24 hs e ter a disposição radiologista experiente em tempo hábil. A escolha do método de imagem pode ser feita considerando diversos fatores (idade, sexo, disponibilidade, riscos da TC e os custos).

14 Conclusão A Ressonância Magnética (combinada ou isolada) tem o potencial de substituir a Tomografia como estratégia para detectar apendicite em pacientes adultos, sem os riscos associados à radiação ionizante e da utilização do meio de contraste.

15 Limitações do estudo 330 pcts não foram incluídos - após o horário de expediente; Radiologistas experientes - a maioria têm pouca experiência na interpretação da RM em pcts com suspeita de apendicite; Padrão de referência - incluindo exames de imagem (USG e TC); Protocolo de RM resumido - redução do tempo de exame; Desenho do estudo não permite uma comparação direta entre a RM e a TC em todos os pcts - a utilização de TC em todos os pacientes teria causado exposição desnecessária aos riscos. Radiologistas que contribuíram para este projeto estavam cientes que a imagem foi feita por motivos de estudo.

16 Critérios de Avaliação (Quadas) Espectro de pacientes corresponde à prática clínica? Critérios de seleção descritos com detalhes? As desistências e exclusões foram explicadas? O padrão referência utilizado foi apropriado? Tempo entre os testes suficientemente curto? Sim Não Incerto Não se aplica Todos os pacientes submetidos ao padrão referência? Testes com reprodutibilidade na prática clínica? Cegamento para a interpretação dos resultados? Dados clínicos semelhantes à prática clínica?

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