Manejo Ambulatorial de Massas Anexiais

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1 Instituto Fernandes Figueira FIOCRUZ Departamento de Ginecologia Residência Médica Manejo Ambulatorial de Massas Anexiais Alberto Tavares Freitas Tania da Rocha Santos Abril de 2010

2 Introdução Representam condições ginecológicas e não-ginecológicas, benignas ou malignas Avaliação: anamnese, exame físico, atenção às características da história (idade*), fatores de risco e clínica, exames laboratoriais e de imagem (USG*) Sintomas variados e por vezes inespecíficos Frequentemente achados em exames de imagem

3 Diagnóstico Diferencial

4 Diagnóstico Diferencial

5 Aspectos Clínicos Inicialmente assintomático ou oligossintomático Com o crescimento, sintomas compressivos: Aumento da frequência urinária Desconforto pélvico Distensão abdominal Constipação Dor pélvica insidiosa - sensação de peso

6 Aspectos Clínicos

7 Critérios clínicos de malignidade Idade: diretamente proporcional (exceção na infância) Dor insidiosa Crescimento rápido Consistência sólida Bilateralidade (75% dos malignos) Fixação/aderência a estruturas adjacentes Ascite Edema vulvar e de membros inferiores

8 Exame físico Palpação de cadeia de linfonodos cervicais, supra e infraclaviculares, axilares, inguinais Ausculta pulmonar (DP) Abdome: à procura de massas, ascite, dor, hepatoesplenomegalia Exame especular, toque bimanual (buscar tamanho, localização, consistência e mobilidade uterina e anexial), toque retal (avaliar ligamentos uterossacros)

9 Laboratório Teste de gravidez (menacme) Hemograma completo Leucocitose: DIP, abscesso tubo-ovariano Anemia: gestação ectópica, miomatose uterina, SUA (se pósmenopausa: doença crônica, câncer de cólon, endométrio) Inibina A e B (valor pós-operatório nas neoplasias de células granulosas) Alfa-fetoproteína e beta-hcg quantitativo nas neoplasias de células germinativas

10 Laboratório CA-125 Não deve ser usado para rastreio de neoplasia no menacme (recomendação nível A) Pós-menopausa > 35 U: continuar a investigação Está alto em 80% das neoplasias ovarianas epiteliais Somente 50% está elevado no estágio I Valor comparativo ao avaliar resposta pós-cirúrgica

11 Aumento CA-125

12 Ultrassonografia Via endovaginal é o padrão-ouro Critérios avaliados: Tamanho Espessura e estrutura da parede Ecogenicidade Presença de septos e suas características Presença de líquido livre em fundo

13 Critérios de Sassone Valor Estrutura da parede interna Espessura da parede (mm) Septo (mm) Ecogenicidade 1 Lisa Fina (3mm) Sem septo Sonolucente 2 Irregular (<3mm) Espessa (>3mm) Fino (<3mm) Baixa Ecogen. 3 Papilaridade (>3mm) N/A (maioria sólida) Espesso (>3mm) Baixa Ecogen. Ecogen. central 4 N/A (maioria sólida) 5 Ecogen. mista Alta ecogen. Mais de 9 pontos: forte suspeita de patologia maligna

14 Ultrassonografia Doppler: IR < 0,4 (fluxo arterial aumentado, neovascularização) IP < 1,0 Alto valor preditivo negativo (acima de 98%) na exclusão de malignidade Associação de USG e doppler (Kurjak, 1996): Sensibilidade 90% Especificidade 95%

15 Aspectos ao USG Massas anexiais: Cistícas benignos quando cistos simples no menacme Sólidas tumor ovariano benigno (teratoma cístico mais comum) ou maligno, fibroma, tecoma, torção ovariana Complexas raramente malignos no menacme (endometrioma, abscesso tuboovariano, gestação ectópica, torção ovariana)

16 Exames Adicionais Tomografia Computadorizada Ressonância Nuclear Magnética

17 Suspeita de Malignidade CA-125 > 35 U (pós-menopausa) ou > 200 U no menacme Metátase abdominal ou à distância História familiar de parente de 1º grau de câncer de ovário ou de mama (BRCA) Massa pélvica fixa ou nodular (pós-menopausa) Achados USG: Componente sólido Septações > 2-3mm Bilateralidade Massa sólida com fluxo ao doppler Ascite

18 Pré-Puberal / Adolescentes Maioria é benigna (5 a 35% de malignidade) Causa mais comum: cistos funcionais

19 Pré-Puberal / Adolescentes Cistos uniloculares Maioria é benigna Tendência à regressão em 3-6 meses Não requerem intervenção cirúrgica Maior risco de torção Recorrência de 50% após aspiração Objetivo: preservar o tecido ovariano Tratamento cirúrgico prematuro: aderências Massas sólidas > 8cm: intervenção cirúrgica futuro reprodutivo

20 Pré-Puberal / Adolescentes

21

22 Pré-Puberal / Adolescentes Principais diagnósticos diferenciais: Massas ovarianas Cisto funcional, disgenesia gonodal, neoplasias (teratoma de células maduras mais comum) Massas uterinas Anormalidades uterovaginais Massas inflamatórias DIP (*): complexo tubo-ovariano, abscesso tubo-ovariano, piossalpinge, hidrossalpinge Gestação ectópica

23 Menacme Mais comum em gestantes: cisto de corpo lúteo Mais comuns em não-gestantes: cisto funcional e miomatose Câncer ovariano é raro

24 Menacme

25 Menacme Cistos simples a USG (cisto anecóico) Menor que 7/10 cm Maior que 7/10 cm Observação por 3 ciclos Videolaparoscopia Persistência Cistos complexos

26 USG TV

27

28

29 Pós-Menopausa 30% malignidade Neoplasia ovariana (*) Achado de pequeno cisto simples (benignos) Assintomático < 5 cm diâmetro Unilocular Paredes finas CA-125 normal Cirurgia é indicada se hist fam + p/ ca ovário, mama, endométrio ou cólon, massa aumentando de tamanho, doppler alterado

30 Pós-Menopausa Miomas uterinos Cistos paraovarianos Cistos retroperitoniais do tipo Mülleriano Leiomiossarcoma

31 Pós-Menopausa Cistos simples a USG (cisto anecóico) Cistos menores de 3 cm Doppler normal CA-125 normal Cistos maiores que 3 cm ou Doppler alterado CA-125 aumentado Conduta expectante Videolaparoscopia Cistos complexos

32 Recomendações Práticas

33

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