ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO EM PEDIATRIA

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1 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO EM PEDIATRIA Ana Carolina Gomes de Lucena Isadora Medeiros Kuhn Laura Orlandini Lodi João Cyrus Bastos UNITERMOS ABDOME AGUDO; APENDICITE; EMERGÊNCIAS; PEDIATRIA. KEYWORDS ABDOMEN, ACUTE; APPENDICITIS; EMERGENCIES; PEDIATRICS. SUMÁRIO A etiologia mais comumente relacionada ao quadro de abdome agudo inflamatório na criança é a apendicite aguda. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas quando houver dúvida diagnóstica, podem ser empregados métodos de imagem. A conduta varia de acordo com o estágio da doença. SUMMARY The etiology most commonly related to inflammatory acute abdomen in children is acute appendicitis. The diagnosis is primarily clinical, but imaging methods can be used when there is diagnostic uncertainty. Management varies according to the stage of the disease. INTRODUÇÃO Dor abdominal aguda é uma queixa comum na infância e pode ser provocada por uma ampla variedade de patologias cirúrgicas e não cirúrgicas. A apendicite aguda é uma patologia cirúrgica com prevalência importante e desfecho potencialmente fatal. Por esse motivo, são essenciais o seu correto diagnóstico e o seu adequado manejo inicial nos serviços de emergência. APENDICITE AGUDA Apendicite aguda é a indicação mais comum de cirurgia abdominal de emergência em pediatria. A chave para a obtenção de um desfecho favorável é o diagnóstico precoce, seguido de intervenção cirúrgica que precede a

2 ocorrência de necrose e perfuração do apêndice cecal. O diagnóstico nas crianças menores pode ser desafiador, já que a apresentação da doença, nessa faixa etária, geralmente é inespecífica, com sinais e sintomas não muito expressivos, além do fato de os pacientes serem pouco colaborativos, dificultando o exame físico. A apendicite é mais incidente na segunda década de vida, sendo que menos de 5% dos diagnósticos são feitos em crianças com cinco anos ou menos. Quanto mais nova a criança, maior é a taxa de perfuração do apêndice, em decorrência da demora na confirmação diagnóstica, devido à natureza inespecífica do quadro 1, ². MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A apresentação clássica da apendicite inclui, como achados clínicos, anorexia, dor em região periumbilical no início do quadro, migração da dor para o quadrante inferior direito (QID) do abdome dentro das primeiras 24 horas de evolução da doença, vômitos e febre. Além disso, podem estar presentes os sinais de peritonite localizada ou difusa, como defesa involuntária da musculatura abdominal, dor no quadrante inferior direito à palpação do quadrante inferior esquerdo (QIE) (sinal de Rovsing positivo), dor no QID à flexão e rotação interna do quadril direito (sinal do obturador), dor no QID à extensão do quadril direito (sinal do ileopsoas) e dor à descompressão abdominal na região do ponto de Mc Burney (sinal de Blumberg). A ausência desses sinais não exclui a hipótese diagnóstica de apendicite, mas sua presença nas crianças com idade entre 3 e 12 anos sugere fortemente o diagnóstico. As crianças maiores e os adolescentes com apendicite apresentam-se de forma semelhante ao adulto, enquanto neonatos e crianças com menos de 5 anos podem apresentar quadros atípicos²,3. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA O diagnóstico de apendicite é essencialmente clínico, devendo ser considerado em toda criança com história de dor abdominal associada à dor à palpação em QID ao exame físico. Caso existam sinais clássicos de apendicite, a suspeita deve ser mais forte. Em caso de suspeita da doença, a abordagem diagnóstica deve ser definida de acordo com o risco apresentado pelo paciente de portar, de fato, um quadro de apendicite. O risco é estimado com base na história, nos achados do exame físico e nos exames laboratoriais: leucograma e proteína C reativa. Existem métodos padronizados para avaliação de risco, como o Escore Pediátrico de Apendicite (PAS - Pediatric Appendicitis Score) (quadro 1), o Low-Risk Appendicitis Score e o escore de Alvarado. Ainda não existem estudos que avaliem a capacidade desses escores em aprimorar a acurácia diagnóstica, comparativamente à habilidade dos profissionais experientes. No

3 entanto, os escores podem ser bastante úteis na identificação dos pacientes que podem se beneficiar da investigação por imagem, por exemplo²,4. Quadro 1. Escore Pediátrico de Apendicite. Escore Pediátrico de Apendicite Variáveis Escore Anorexia 1 Náusea ou vômito 1 Migração da dor 1 Febre > 38 C 1 Dor ao tossir, pular ou à percussão abdominal 2 Dor à palpação em QID 2 Leucócitos > cél/mm³ 1 Neutrófilos > cél/mm³ 1 TOTAL 10 UpToDate Apendicite Aguda na Criança: Manifestações Clínicas e Diagnóstico. Quando não se observa uma apresentação típica de apendicite ou quando não se pode excluir o diagnóstico clinicamente, deve-se fazer uso de exames de imagem. Outra indicação dos métodos diagnósticos por imagem são as crianças que utilizaram antibioticoterapia recentemente. Os exames mais utilizados, isoladamente ou em conjunto, são a ultrassonografia (USG) e a tomografia computadorizada (TC). A recomendação, atualmente, é que essa avaliação inicie, nos casos selecionados, com a USG. Caso não seja possível visualizar o apêndice à USG inicialmente, ou se os achados não forem diagnósticos, recomenda-se observar o paciente, realizando exame físico seriado e repetindo a USG, o que reduz o número de crianças expostas à radiação da TC 5. A investigação diagnóstica da apendicite na emergência está resumida na figura 1. A USG abdominal é um método acessível, não invasivo e de baixo custo. Além disso, auxilia nos diagnósticos diferenciais com as patologias ovarianas. A principal limitação do método é o fato de ser examinador-dependente (ou seja, necessita que o exame seja interpretado por um radiologista experiente no mesmo momento em que vai sendo realizado, o que nem sempre é possível). Mas outros fatores limitantes são obesidade, dificuldade de visualização do apêndice normal ou com pouca inflamação e falta de colaboração do paciente. Quando o apêndice pode ser visualizado, a acurácia diagnóstica da USG é semelhante à da TC. No entanto, a hipótese de apendicite só deve ser excluída pela USG em caso de visualização do apêndice normal 5. A TC de abdome é um método muito utilizado quando não são encontrados achados sugestivos de apendicite à USG e os sinais e sintomas persistem. Ela costuma ser mais acessível e menos examinador-dependente, além de ser bastante útil no diagnóstico diferencial da dor abdominal. Nos serviços que não possuem um protocolo de investigação por métodos de imagem, pode-se correr o risco de submeter as crianças à radiação desnecessária por excesso de solicitação de TC 5.

4 O quadro 2 resume os achados sugestivos de apendicite aguda na criança. A ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome pode ser utilizada quando os achados à USG não forem diagnósticos. É preferível, inclusive, o uso da RNM, quando se está em um centro onde há experiência com diagnóstico de apendicite por meio desse método e onde existam recursos suficientes para que a obtenção e a interpretação do exame sejam rápidas 5. Quadro 2. Achados sugestivos de apendicite à USG e à TC. Achados sugestivos à USG Achados sugestivos à TC Estrutura tubular não compressível no QID Espessamento da parede > 2mm Diâmetro > 6mm Presença de líquido livre no QID Espessamento do mesentério Dor à compressão abdominal com o transdutor Presença de apendicolite calcificada UpToDate Apendicite Aguda na Criança: Diagnóstico por Imagem. Espessamento da parede > 2mm Fecalito Aumento do apêndice Sinal do alvo Espessamento do mesentério Abscesso Líquido livre Figura 1. Investigação diagnóstica do abdome agudo inflamatório na emergência pediátrica. Claro diagnóstico alternativo, como por exemplo: Faringite estreptocócica Pneumonia Doença inflamatória pélvica Si Tratar condição subjacente. Risco alto: Achados clássicos de apendicite (PAS = ou > 7); Leucócitos, neutrófilos e/ou proteína C reativa elevados. Consultoria cirúrgica imediata previamente à solicitação de exames de imagem. Risco Moderado: Alguns achados de apendicite aguda (PAS entre 3 e 6); Leucócitos, neutrófilos e/ou proteína C reativa normais ou elevados. Diagnóstico por imagem Antibiótico antes da avaliação? Consultoria cirúrgica Diagnóstico por imagem positivo ou não definitivo? Presença de sensibilidade ou dor em QID? Risco baixo: Mínima sensibilidade abdominal; Ausência de peritonismo; OU PAS = ou < 2 OU Neutrófilos < 6.750/mm³ E Dor à palpação em QID não máxima OU Dor em QID, mas não à deambulação, aos saltos ou à tosse. Reavaliação em 12 a 24 horas OU internação para realização de exames seriados. Alta com orientação de retorno, em caso de piora ou localização da dor em QID.

5 Fonte: UpTodate Apendicite Aguda na Criança: Manifestações clínicas e diagnóstico. PAS: Pediatric Appendicitis Score (Escore Pediátrico de Apendicite); QID: quadrante inferior direito. TRATAMENTO Uma vez confirmado o diagnóstico de apendicite aguda, deve-se avaliar a integridade do apêndice cecal: se intacto, perfurado, com plastrão apendicular ou abscesso associados. Essa avaliação é baseada nos achados clínicos e define a conduta a ser seguida. Todos os pacientes com diagnóstico firmado, independentemente da fase da doença, devem receber reposição volêmica e antibioticoterapia direcionada para a flora intestinal, além de analgesia 1,6. APENDICITE INICIAL Na ausência de necrose ou perfuração, a apendicite é definida como inicial. Caracteriza-se por dor abdominal de início recente (1 a 2 dias) que, com o tempo, migra da região periumbilical para a fossa ilíaca direita. Posteriormente, surgem febre baixa, vômitos, anorexia e dor abdominal à palpação, localizada em QID. A contagem absoluta de leucócitos, o número de neutrófilos e a proteína C reativa estão, geralmente, elevados. A recomendação, nesses casos, é a apendicectomia, que previne o quadro de perfuração e é curativa. O preparo pré-operatório inclui antibioticoprofilaxia, com administração de uma única dose de antibiótico, pelo menos, 30 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica. A reposição volêmica deve ser realizada, de acordo com o nível de desidratação do paciente, com 20ml/Kg de solução cristaloide isotônica até a restauração da volemia adequada. Distúrbios hidroeletrolíticos devem ser corrigidos antes da realização da cirurgia. Para alívio da dor, se utilizam opióides endovenosos, preferencialmente, morfina. A conduta não operatória na criança com apendicite aguda inicial ainda não está suficientemente sustentada por evidências, para que seja adotada de rotina 1,6. APENDICITE COMPLICADA Apendicite é considerada complicada quando há presença de necrose ou perfuração, na ausência de plastrão apendicular ou abscesso associados. O quadro é caracterizado pelos sinais e sintomas da apendicite inicial, além dos achados adicionais de peritonite e/ou evidência de perfuração aos exames de imagem. Nesses casos, a recomendação é a apendicectomia de urgência, que, além de prevenir sepse e choque séptico, permite a irrigação da cavidade abdominal e a aspiração do material purulento. Reposição volêmica, com correção de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos, é essencial. Instalação de sonda nasogástrica deve ser considerada nas crianças com vômitos persistentes, sendo importante a inclusão das perdas pela sonda no balanço hídrico do

6 paciente. Sondagem vesical deve também ser considerada nas crianças com sinais de desidratação grave, com o objetivo de controlar a diurese. Nesses casos, todos os pacientes devem receber antibioticoterapia. O antibiótico de escolha é piperacilina-tazobactam, mas cefoxitina, ceftriaxone e metronidazol, assim como gentamicina e clindamicina ou metronidazol também são esquemas terapêuticos possíveis. A recomendação é manter a antibioticoterapia endovenosa até que a criança esteja afebril, com boa tolerância da via oral, com resolução da dor e retorno da função intestinal. Quando esses critérios forem preenchidos, deve-se solicitar a contagem de leucócitos e, na ausência de valores elevados, suspender o tratamento. Se os valores ainda se mantiverem elevados, a antibioticoterapia endovenosa deve ser mantida 6,7. APENDICITE ASSOCIADA A PLASTRÃO OU ABSCESSO Quando associada a plastrão apendicular ou abscesso, a apresentação da apendicite é arrastada, com quadro que pode durar de 5 a 7 dias. Há evidência, nos exames de imagem ou no exame físico, da presença de plastrão ou abscesso em QID do abdome. A conduta depende da apresentação clínica do paciente. As crianças em mau estado geral demandam realização de apendicectomia. Por outro lado, as que se apresentam em bom estado geral, com plastrão palpável bem localizado em QID, sem sinais de peritonite generalizada, podem ser submetidas ao tratamento não operatório. Esse tipo de manejo inclui a reposição volêmica e a dieta oral, conforme tolerância, sendo que a nutrição parenteral está indicada para as crianças que não são capazes de se alimentar por via oral após uma semana. A antibioticoterapia segue os mesmos princípios da apendicite complicada. TC de abdome deve ser realizada em todos os pacientes tratados de forma não cirúrgica, para que sejam selecionados os candidatos à drenagem percutânea do abscesso, ou seja, aqueles com abscessos significativos (> 3 a 4cm de diâmetro). As lesões menores podem ser tratadas apenas com antibioticoterapia, pelo menos inicialmente. As indicações para intervenção cirúrgica nesses casos incluem ausência de melhora clínica dentro de 24 a 48 horas, febre persistente, piora da dor localizada em QID ou aumento do plastrão. A realização de apendicectomia após 10 a 12 semanas da resolução do quadro permanece controversa 6. CONCLUSÃO É essencial que o diagnóstico da apendicite seja definido acurada e precocemente, para que se obtenha sucesso terapêutico, evitando os quadros graves e suas complicações. Por isso é importante que haja preocupação com a formulação e seguimento de protocolos que indiquem o manejo correto desses casos, a fim de que sejam minimizadas as dúvidas relacionadas a sua condução.

7 REFERÊNCIAS 1. YL Lin, CH Lee. Appendicitis in infancy. Pediatr Surg Int. 2002;19: Wesson DE. Acute appendicitis in children: clinical manifestations and diagnosis. [Database on internet] Jun. [updated 2014 Dec 04; cited 2016 Jul 10]. In: UpToDate. Available: Release C Souza JCK, Salle JLP. Cirurgia pediátrica - teoria e prática. São Paulo: Rocca; Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37(6): Taylor GA, Wesson DE. Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging. [Database on internet] Jun. [updated 2016 Jul 06; cited 2016 Jul 10]. In: UpToDate. Available: Release C Wesson DE. Acute appendicitis in children: Management. [Database on internet] Jun. [updated 2016 May 25; cited 2016 Jul 10]. In: UpToDate. Available: Release C Schwartz MZ, Tapper D, Solenberger RI. Management of perforated appendicitis in children. Ann Surg Apr;197(4):