Diverticulite aguda: Como manejar? Paula Arruda do Espirito Santo Orientação: Professor Antonio Jose Carneiro

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Betty Adriana Padilha Nunes
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1 Diverticulite aguda: Como manejar? Paula Arruda do Espirito Santo Orientação: Professor Antonio Jose Carneiro

2 CASO CLÍNICO Paciente de 67 anos, masculino, branco, natural do RJ, engenheiro. Procura atendimento por quadro de dor abdominal em QIE e febre não aferida por 2 dias e é orientado a iniciar Ciprofloxacina oral. Sem melhora após 5 dias, procura novamente atendimento de emergência e é diagnosticado com diverticulite aguda. Foi liberado com prescrição de Ciprofloxacina e Metronidazol por 10 dias e orientação de dieta pobre em fibras. Tem três episódios anteriores de diverticulite aguda não complicada.

4 CASO CLÍNICO Após 7 dias do último atendimento procura ambulatório queixando-se de piora da dor abdominal e febre nos últimos 2 dias, além de náuseas e alguns episódios de vômitos. Ao exame físico encontrava-se hipohidratado, FC: 100bpm, PA: 100 X 60 mmhg, TAX: 38,5ºC, eupneico. Abdome distendido, doloroso difusamente à palpação, com sinais de irritação peritoneal em QIE.

8 Como manejar?

9 Doença diverticular 50% dos indivíduos após a sétima década de vida 66% dos indivíduos após a oitava década de vida Fatores etiopatogênicos: Idade Alterações do colágeno e elastina na submucosa Aumento da pressão intracolônica Modificação da motilidade dos cólons Pouca ingesta de fibras

10 Doença diverticular Assintomático 70% Sangramento 5 a 15% Diverticulite 15 a 25% Não complicada 75 a 90% Complicada 10 a 25% Adaptado Up to Date 2017 Abscesso Peritonite Obstrução Fístula

11 Diverticulite Não complicada 75 a 90% Complicada 10 a 25% 15% Tratamento Conservador 85% Cirurgia 90 a 95% Segundo ataque 30% Dor Abdominal 30 a 40% Assintomático 30 a 40% Recorrência 2 a 11% Adaptado Up to Date 2017

12 Confirmação diagnóstica Quadro Clínico Laboratório Imagem Ultrassonografia Tomografia Computorizada Ressonância Magnética Clister opaco Colonoscopia

13 Diagnóstico diferencial Colite isquêmica Câncer colorretal Apendicite Aguda DII Colite Infecciosa Cisto de Ovário torção, abscesso Apendagite

15 Internação hospitalar Gravidade da apresentação Aceitação de ingesta oral Idade Comorbidades - imunossupressão Condições de suporte domiciliar Sempre reavaliar o paciente Aumento da febre ou da dor abdominal Intolerância digestiva

16 Tratamento Dieta Zero Líquidos claros Antibioticoterapia Tratamento cirúrgico

17 Antibioticoterapia Diverticulite não complicada Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h e Metronidazol 500mg VO 8/8h por 7 a 10 dias Amoxicilina-clavulanato 1g VO 8/8h por 7 a 10 dias Clindamicina ou Moxifloxacina (pacientes intolerantes ao Metronidazol)

18 Antibioticoterapia Diverticulite complicada Ciprofloxacina IV 400mg 12/12h ou Levofloxacina IV 500 ou 750mg/dia com Metronidazol IV 500mg 6/6h; Piperacilina-tazobactam IV 4,5g 6/6h; Ampicilina IV 2g 6/6h com Metronidazol IV 500mg 6/6h; Ceftriaxone IV 1g/dia com Metronidazol IV 500mg 6/6h Carbapenêmicos: Imipenem IV 500mg 6/6h ou Meropenem IV 1g 8/8h ou Ertapenem IV 1g/dia

19 Tratamento das complicações Abscessos Ocorrem em 16% dos pacientes com diverticulite aguda 31 a 56% dos pacientes operados por diverticulite aguda possuem abscesso Se menores de 3cm podem ser tratados clinicamente A drenagem percutânea permitirá a cirurgia eletiva em até 80% dos pacientes Dis Colon Rectum 2014; 57:

22 Tratamento das complicações Fístulas Mais frequente: cólon sigmoide. Homens 3:1 Colovesical 65%, colovaginal 25% ¼ dos pacientes com história prévia de diverticulite Sintomas pneumatúria, fecalúria, disúria Tratamento do processo infeccioso Correção cirúrgica J Urol Jan;153(1):44-6

24 Tratamento das complicações Peritonite Macroperfuração de um ou mais divertículos Tratamento: Antibioticoterapia Exploração cirúrgica de emergência Mortalidade: peritonite purulenta 6% peritonite fecal 35% Dis Colon Rectum Feb;28(2):71-5.

25 Tratamento das complicações Obstrução Raramente é completa (apenas 10%). Mecanismos: edema, compressão, estenose. Diagnóstico diferencial: câncer de cólon. Tratamento: Ressecção cirúrgica. Adaptado Up to Date 2017

26 Quando indicar cirurgia na diverticulite?

22 estudos: 1051 pacientes com abscessos > 3cm

operados Taxa de recorrência alta 28% (39% no

27 22 estudos: 1051 pacientes com abscessos > 3cm Drenagem percutânea eficaz em 49% ATB eficaz em 14% 30% necessitaram de cirurgia de urgência 36% realizaram cirurgia eletiva 35% não foram operados Taxa de recorrência alta 28% (39% no grupo aguardando cirurgia eletiva e 18% no grupo não cirúrgico)

28 Indicação cirúrgica URGÊNCIA Peritonite ; obstrução intestinal ; falha terapêutica ELETIVA Após diverticulite complicada Diverticulite não complicada de repetição? SITUAÇÕES ESPECIAIS Diverticulite em pacientes imunossuprimidos Diverticulite em pacientes jovens Diverticulite de cólon direito

29 Indicação cirúrgica Laparoscopia X Laparotomia Laparoscopia cirurgia eletiva estágios I ou II de Hinchey Classificação de Hinchey I abscesso pericólico ou mesentérico II abscesso pélvico III peritonite purulenta IV peritonite fecal

30 Diverticulite aguda: é possível prevenir?

31 DIETA X MEDICAÇÃO

32 homens, anos, sem diverticulose, seguimento por 18 anos. Alta ingesta (> 2x / semana) OU baixa ingesta (< 1x / mês). Risco de desenvolver diverticulose ou diverticulite aguda. Não houve associação entre o consumo de milho e diverticulite, ou entre o consumo de nozes, milho ou pipoca e diverticulose ou hemorragia de origem diverticular. JAMA August 27,2008 Vol 300, No. 8

33 8 estudos foram analizados Pacientes com diverticulite não complicada Pacientes após episódio de diverticulite não complicada Tempo de hospitalização, tempo de recuperação Sintomas, recorrência Pouca evidência em relação ao efeito protetor da restrição da dieta Nutrients 2018, 10, 137

34 Prevenção medicamentosa MESALAZINA PROBIÓTICOS RIFAXIMINA

35 210 pacientes - 12 meses Recorrência de doença diverticular sintomática nãocomplicada (dor abdominal > 24h). Grupo M - Mesalazina Grupo L - Lactobacillus casei subsp. DG Grupo LM - Mesalazina + Lactobacillus Grupo P Placebo Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:

36 Grupo M: 0 (0%) Grupo L: 8 (14,5%) Grupo LM: 7 (13,7%) Grupo P: 23 (46%) Diverticulite: 6 casos do Grupo P 1 caso do Grupo L Mesalazina e probióticos parecem ser superiores ao placebo na manutenção da remissão da doença diverticular sintomática. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:

4 estudos - 1660 pacientes - 12 meses. Rifaximina + suplementação com fibra x Apenas suplementação. Avaliados quanto ao alívio dos sintomas.

37 4 estudos pacientes - 12 meses. Rifaximina + suplementação com fibra x Apenas suplementação. Avaliados quanto ao alívio dos sintomas. Rifaximina (64%) / Controle (34,9%) Incidência de diverticulite. Rifaximina - 10 (1%) / Controle - 20 (2,8%) Pelo menos uma complicação. Rifaximina - 15 (1,5%) / Controle - 22 (3,2%) Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:

38 Voltando ao caso... O paciente foi hospitalizado, mantido em dieta zero e feita reposição hidroeletrolítica. Iniciado Piperacilina-tazobactam - 4,5g IV 6/6h. Optado por drenagem de abscesso por videolaparoscopia (decisão da equipe cirúrgica devido a dificuldade para acesso percutâneo).

40 Considerações finais Diagnóstico clínico, laboratorial e por TC Analisar critérios de tratamento ambulatorial / hospitalar Dieta e antibioticoterapia Sempre reavaliar o paciente Avaliar indicação cirúrgica (preferencialmente eletiva) Abscessos < 3cm devem ser tratados clinicamente Indicação relativa na diverticulite aguda não complicada, nos pacientes jovens, imunossuprimidos e na diverticulite de cólon direito Indicação absoluta na diverticulite complicada Prevenção: dieta / possibilidade de profilaxia medicamentosa

41 Referências Lamb MN, Kaiser AM. Elective resection versus observation after nonoperative management of complicated diverticulitis with abscess: a systematic review and metaanalysis. Dis Colon Rectum 2014; 57:1430.Vennix S, Morton DG, Hahnloser D, et al. Systematic review of evidence and consensus on diverticulitis: an analysis of national and international guidelines. Colorectal Dis 2014; 16:866 LaSpina M, Facklis K, Posalski I, Fleshner P. Coloseminal vesicle fistula: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 2006; 49:1791. Jarrett TW, Vaughan ED Jr. Accuracy of computerized tomography in the diagnosis of colovesical fistula secondary to diverticular disease. J Urol 1995; 153:44. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2014; 57:284 Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum 1985; 28:71

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