ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO CONCEITO

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1 1 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO CONCEITO o É o abdome agudo que suscita maiores duvidas diagnósticas. o É definido como o quadro de dor abdominal decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes. ETIOPATOGENIA o Causas mais frequentes: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite por doença diverticular dos colos. FISIOPATOLOGIA o Está relacionada com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento do transito intestinal. o Peritônio: membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede capilar sanguínea e linfática, com função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências. É dividido e peritônio visceral (inervado pelo SNA) e parietal (inervado pelo sistema nervoso cerebroespinal). o Todo agente infeccioso quando atinge o peritônio causa irritação do mesmo, de intensidade proporcional ao estádio do processo etiológico. o Lei de Stokes diz: Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.. o Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada, dependendo da evolução do processo. o A dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral é mal localizada e com origem na distensão e contração das vísceras. o Enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal é contínua, progressiva, piorando com a movimentação e localizada. QUADRO CLÍNICO o Dor abdominal. Início, irradiação, evolução, caráter, intensidade, duração, condições que a intensificam ou atenuam. Localização. Pode ser desencadeada por uma doença recente ou pela agudização de uma doença crônica. O caráter progressivo da dor é compatível com etiologias inflamatórias de conduta cirúrgica.

2 2 O tipo de dor (em cólica, contínua, pontada, queimação). o Náuseas e vômitos podem acompanhar. o Febre é um sintoma frequente: no início é menos intensa e assume características próprias e mais intensas nas fases de supuração. o Constipação surge em fase avançada devido à peritonite. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Apendicite Aguda o Causa mais frequente de AAI. o Obstrução do lume apendicular por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório, seu principal agente fisiopatológico. o Anamnese: Inicialmente localiza-se no epigástrio e na região periumbilical. Posteriormente localizase na fossa ilíaca direita. Dor de caráter contínuo, piora com movimento, pode acompanhar náuseas e vômitos além de febre e calafrios. o A temperatura, pouco elevada nas fases iniciais, costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1 C. o Exame do abdome: Inspeção: paciente com pouca movimentação, atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. Palpação: identifica dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa, resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal), ou até mesmo a presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). Sinais sugestivos de apendicite: Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca após palpação profunda da fossa ilíaca direita. Sinal de Rovsing: dor à fossa ilíaca direta devido à palpação em fossa ilíaca e flanco esquerdo. Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. Ausculta: diminuição dos RHA, mais evidente em fases avançadas da apendicite. o Os sintomas tornam-se cada vez mais difusos com o avanço do processo inflamatório pela serosa peritoneal. Colecistite Aguda o Inflamação química ou bacteriana da vesícula biliar desencadeada pela obstrução do ducto cístico. o A obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-

3 3 colocística, com consequente hipertensão, estase, fenômenos vasculares, inflamatórios e proliferação bacteriana. o A colecistite aguda pode ocorrer sem a obstrução do ducto, quando isso ocorre, é denominada alitiásica com fisiopatologia desconhecida. o Epidemiologia: mulheres, adultos jovens e idosos, costuma ser a primeira manifestação da doença litiásica. o A dor geralmente é desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. Caráter de cólica (inicio) torna-se contínua (fenômenos vasculares e inflamatórios). o Local Hipocôndrio direito epigástrio, dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. o Apresenta febre menor de 38 C. o Exame do abdome: Inspeção: posição antálgica ou discreta distensão. Palpação: hipersensibilidade no hipocôndrio direito, defesa voluntária ou não. Sinais: Sinal de Murphy: interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular. Percussão: dor ao nível do hipocôndrio direito, irritação peritoneal, RHA diminuídos. o Sintomas mascarados em pacientes imunocomprometidos. Pancreatite Aguda o Tem como substrato o processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. o Pode ter repercussões sistemas como hipovolemia, comprometimento de múltiplos órgãos e óbito. o 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. o Quadro clínico: Dor abdominal inicialmente epigástrica irradiada para o dorso, intensa, em faixa ou para todo o abdome. Náuseas e vômitos. Parada na eliminação de gases e fezes. o Exame físico: REG; Por vezes em posição antálgica; Sinais de desidratação; Taquicardia. o Exame abdominal: Abdome distendido, doloroso difusamente à palpação profunda, especialmente nos

4 4 quadrantes superiores; RHA diminuídos. Algumas vezes é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos (sugerem coleções peripancreáticas). o Em casos graves o paciente de apresenta com todos esses sintomas acentuados além de irritação peritoneal, equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Diverticulite dos colos o Processo inflamatório de um ou mais divertículos, podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. o Abordaremos apenas a diverticulite do sigmoide por ser mais prevalente. o Comum em pessoas acima de 50 anos. o É um processo inflamatório no divertículo e em regiões paridiverticulares geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa por um fecalito. O processo inflamatório logo atinge o peritônio adjacente, a gordura pericólica e o mesocolo. o Manifestações clínicas: desde discreta irritação peritoneal até peritonite generalizada. o Sintoma principal: dor abdominal localizada na fossa ilíaca esquerda ou em região suprapúbica. Pode ser em cólica, localizada ou irradiada para o dorso, contínua. Obstipação, diarreia, anorexia, náuseas. o Exame físico: Febre; Taquicardia; o Exame abdominal: Distendido; RHA diminuídos; Sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva e percussão dolorosa) em fossa ilíaca esquerda, suprapúbica ou generalizado; Em muitas situações, é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda; Toque retal: dor em fundo de saco. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL o Exame mais importante no AAI: hemograma. Leucocitose (aumento no número total de glóbulos brancos): é discreta no início do processo (16.000, se estiver acima de reavaliar); Desvio à esquerda (aparecimento de formas jovens na circulação): gravidade do processo infeccioso; Presença de granulações tóxicas nos neutrófilos; Leucopenia (queda acentuada dos leucócitos): ocorre em

5 5 infecções graves por Gram-negativos; Contagem de glóbulos vermelhos: avaliação do estado de hidratação; Quando estão baixos os níveis da velocidade de hemossedimentação, indica um processo agudo; Amilasemia eleva-se nas primeiras horas; Lipasemia: eleva-se tardiamente (valor prognóstico). DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Apendicite aguda o Essencial: US e TC. o Radiografia convencional o Outros exames importantes: glicemia, transaminases, cálcio, sódio, potássio e gasometria arterial = ajudam a caracterizar a gravidade do processo. o Exame de urina: útil no diagnóstico diferencial com processos infecciosos do trato urinário, mas em casos de apendicite ou diverticulite, tem importância para verificar se houve comprometimento urinário devido às proximidades das estruturas.

6 6 o TC o US Diverticulite Aguda

7 7 Colecistite aguda Pancreatite aguda

8 8 TRATAMENTO E ELEMENTOS DO PROGNÓSTICO o É dividido em tratamento genérico e tratamento específico para cada doença. o Abordaremos apenas o tratamento genérico Tratamento genérico o Analgesia É feita após o exame inicial, quando já se tem uma conduta traçada. Costuma-se prescrever analgésicos com potencial crescente, iniciando com dipirona até chegar à fármacos como a meperidina. o Reposição volêmica Com os sintomas de vomito, íleo adinâmico, falta de ingesta, o paciente fica em estado de hipovolemia e desidratação, podendo causar mais danos sistêmicos, por isso é feita a reposição. A reposição deve ser feita com soluções cristaloides ou com expansores plasmáticos, com base nos parâmetros de FC, PA, diurese, e pressão venosa central. o Correção de distúrbios eletrolíticos Principalmente sódio e potássio. Na pancreatite aguda, além desses, deve ser feita reposição de cálcio e fósforo. o Tratamento do íleo adinâmico Geralmente, o jejum resolve o desconforto, mas quando isso não ocorre, é recomendado o uso de sonda nasogástrica para fazer a descompressão, drenagem e alívio da distensão abdominal. o Tratamento de falências orgânicas São mais comuns a insuficiência renal, cardiocirculatória, respiratória, metabólica. o Antibioticoterapia Como é um fenômeno comum no AAI, entendese a necessidade da antibioticoterapia profilática. Costuma-se usar AB de amplo espectro por não conhecer a etiologia do patógeno. Após iniciado o tratamento com AB, deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou, mesmo, por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. REFERÊNCIAS LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo Clínica e Imagem, Editora Atheneu.