Ascite. Sarah Pontes de Barros Leal

Transcrição

1 Ascite Sarah Pontes de Barros Leal

2 Definição É o acúmulo de excesso de líquido dentro da cavidade peritonial. É mais freqüentemente encontrada nos pacientes com cirrose e outras formas de doença hepática grave, mas outros distúrbios podem levar à ascite. Pode ser exsudativa ou transudativa

3 Esse líquido pode ter diversas composições, como linfa (no caso da ascite quilosa, causada por obstrução das vias linfáticas), bile (principalmente como complicação da retirada cirúrgica da vesícula biliar), suco pancreático (na pancreatite aguda com fístula), urina (no caso de perfuração das vias urinárias) e plasma (no caso da cirrose, por exemplo).

4 Tipos de ascite Exsudativa (alta concentração de proteínas): infecção (ex.: tuberculose), tumor, ascite pancreática Transudativa (pequeno teor protéico 25>g de proteína/l e densidade <1,016): cirrose oculta; hipertensão venosa direita, aumentando a pressão dos sinusóides hepáticos; nefrose ou enteropatia perdedora de proteína (estados hipoalbuminêmicos), cardiopatia valvar direita, pericardite constritiva

5 Gradiente de albumina sora-ascite (GSA) Correlaciona-se diretamente com hipertensão portal Baixo: <1,1g/dl (é equivalente ao exsudato) e sugere que a ascite não é decorrente de hipertensão portal(>95%), devendo ser investigadas outras causas. Alto: >1,1g/dl (é equivalente ao transudato) e é típico de ascite por hipertensão portal.

6 Patogenia Excesso de sódio e água corporais, mas não se esclareceu completamente o evento que inicia esse desequilíbrio. Três teorias: 1) enchimento incompleto 2) transbordamento 3) Vasodilatação arterial periférica

7 Vasodilatação arterial periférica Hipertensão portal NO Vasodilatação arteriolar esplânica Baixo enchimento do espaço vascular arterial Estimulação da reninaangiotensina Débito simpático Liberação de ADH

8 Fatores contribuintes para o acúmulo de líquido Natriurese diminuída pela ativação do sistema renina-angiotensina e sensibilidade diminuída ao paptídio natriurético atrial Hipertensão portal, aumentando a pressão hidrostática no leito capilar esplânico Hipoalbuminemia e pressão oncótica plasmática diminuída Fatores renais: reabsorção renal de sódio aumentada

9 CIRROSE albumina Pressão oncótica plasmática Retenção NA ASCITE Linfa hepática Resistência vascular intrahepática Pressão venosa portal Estase esplâncnica Volume intravascular efetivo NO Débito simpático central Vasodilata ção arteriolar aldosterona Perfusão renal Atividade plasmática de renina

10 Cirrose ---» hipertensão portal Sinaliza que a doença está avançada, normalmente já apresentando outras complicações. Líquido seroso; mesmas concentrações de soluto que o sangue Hipertensão sinusoidal Percolação de linfa hepática para dentro da cavidade peritonial Retenção renal de sódio e água

11 Hipertensão portal Ascite, shunts portossistêmicos, esplenomegalia...

12 Extravasamento de plasma dos capilares sanguíneos Extravasamento!

13 Retenção de sódio e água pelos rins Hipertensão portal Vasodilatadores liberados Mesma quantidade de sangue --» pressão sanguínea reduzida Vasos dilatados em todo o organismo Rins interpretam a pressão baixa como falta de líquido no organismo Sistema reninaangiotensina ativado, absorçao de sal e água ASCITE

14 Ascite quilosa Líquido peritonial turvo, leitoso ou cremoso, decorrente da presença de linfa torácica ou intestinal. Resultado de obstrução linfática secundária a traumatismo, tumor, tuberculose, filariose, anormalidades congênitas ou síndrome nefrótica.

15 Manifestações clínicas e diagnóstico da ascite Notada pelo paciente quando do aumento do perímetro abdominal. Quando pequena, não causa sintomas. O acúmulo de líquido pode causar dispnéia devido à elevação do diafragma. Piora quando o paciente está deitado. Pode ser observado edema nos membros inferiores e testículo (principalmente se houver hérnia ínguino-escrotal)

16 Quando maior do que 500ml, a ascite pode ser comprovada ao exame físico pela presença de macicez móvel, uma onda líquida ou flancos proeminentes. Ascites moderadas são percebidas pela submacicez móvel do abdome à percussão.

17 O exame de ultra-sonografia, de preferência com Doppler, pode detectar quantidades menores de ascite e deve ser realizado quando o exame físico for duvidoso ou não se souber a causa de início recente da ascite. A menor quantidade de líquido que pode ser detectada ao ultrassom é tida como 100 ml.

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19 Abordagem do paciente com ascite Avaliação inicial: identificar os fatores desencadeantes Paracentese diagnóstica: contagem celular, cultura e coloração de Gram, albumina sérica Restrição de Na (<2g/dia) restrição hídrica se Na<120mEq/l manuten ção Paracentese de grande volume; controle inicial Se a coloração de Gram for positiva ou PMN>250/microlitro: diagnóstico presuntivo de PBE Espironoloctona 100mg/dia/ furosemida 40mg/dia (aumentar até 400 e 160 mg/dia) Iniciar antibiótico (ex: cefotaxima 2g IV de 8/8-12/12 h durante 5-10 dias Monitorar os eletrólitos séricos e urinários, uréia, creatina Acrescentar furosemida ou hidroclorotiazida Considerar TIPS Shunt peritonioveno so, transplante hepático Alterar a cobertura de acordo com o resultado da cultura

20 PBE Peritonite Bacteriana Espontânea Os pacientes com ascite e cirrose podem apresentar peritonite bacteriana aguda sem uma fonte primária evidente de infecção. Os pacientes com doença hepática avançada são especialmente susceptíveis a PBE. Síndrome Hepatorrenal - Complicação grave no paciente com cirrose e ascite. - Disfunção renal. - Pode ser em resposta à vasodilatação esplâncnica.