Ascite no Pronto-Socorro

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1 PS Cap 58.qxd :25 Page 1 Ascite no Pronto-Socorro CAPÍTULO 58 Rodrigo Díaz Olmos Maíra Solange Câmara dos Santos Herlon Saraiva Martins Ranniere de Almeida Lopes TÓPICOS IMPORTANTES A maioria dos pacientes com ascite deve ser submetida à paracentese diagnóstica. Exames devem ser solicitados de acordo com os achados clínicos, embora um mínimo seja requerido: contagem de células com diferencial, cultura e concentração de albumina. Um dos passos mais importantes na avaliação de uma ascite é a realização do gradiente soro-ascite de albumina (GASA). Pacientes cirróticos com novos sintomas (tanto abdominais quanto sistêmicos) devem ser avaliados para PBE. Paracenteses de grande volume podem ser necessárias em pacientes com ascite refratária. Entretanto, só prescrever albumina se forem retirados mais de 5 litros de líquido ascítico. Outras causas de ascite devem ser lembradas e investigadas em uma sequência objetiva e custo-efetiva. INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES Ascite é o acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal. Complicação mais frequente da cirrose, desenvolve-se a uma taxa de 30% ao ano em pacientes com cirrose compensada e, uma vez presente, a sobrevida em 1 ano é de aproximadamente 50%, contrastando com a taxa acima de 90% em pacientes com cirrose compensada. Aproximadamente 80% dos pacientes com ascite têm a cirrose hepática como causa; entretanto, há várias causas de ascite, e mesmo um paciente com cirrose pode evoluir com ascite mista (associada à tuberculose, por exemplo). ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA As principais causas de ascite estão descritas na Tabela 58.I. Na cirrose, a ascite decorre da retenção renal de sódio e água, secundária à ativação de fatores vasoconstritores e natriuréticos, na tentativa de manter a pressão arterial. A queda da pressão arterial ocorre nos estágios avançados da cirrose, às custas de elevada vasodilatação arterial esplâncnica com diminuição do volume arterial efetivo. A combinação de hipertensão portal e vasodilatação arterial esplâncnica altera a permeabilidade e a pressão capilar intestinal com retenção de fluido dentro da cavidade abdominal. ACHADOS CLÍNICOS A ascite é frequentemente suspeitada com base na história clínica e no exame físico. A história clínica deve incluir: Fatores de risco para doença hepática: consumo de álcool (geralmente é necessário um consumo de álcool de 80 g/dia ao longo de 10 a 20 anos para causar cirrose), uso de drogas ilícitas, tatuagens, acupuntura, piercings, transfusões, práticas sexuais, país de origem e história familiar de doença hepática. Doenças prévias ou história sugestiva de: tuberculose, insuficiência cardíaca (IC), câncer (tumores primários gástricos, colônicos, pancreáticos e mamários são regularmente complicados por ascite maligna), obesidade, diabetes melito e hiperlipidemia (podem sugerir esteatohepatite não alcoólica), IRC, pancreatite, hepatite alcoólica (esta pode causar ascite com ou sem cirrose). Doenças autoimunes extra-hepáticas, como tireoidite de Hashimoto, podem sugerir doença hepática autoimune. Sintomas atuais. A sensibilidade e a especificidade do exame físico variam de 50 a 94% e 29 a 82%, respectivamente. A ausência de macicez nos flancos é o preditor mais acurado da ausência de ascite. Entretanto, um acúmulo de ml na cavidade peritoneal faz-se necessário para que tal achado esteja presente. Fazem parte do exame físico: Inspeção, ausculta, palpação e percussão do abdome. Sinais de ascite: macicez móvel, semicírculos de Skoda e piparote. Circulação colateral, tamanho do fígado, esplenomegalia, massas. Achados adicionais sugestivos de doença hepática crônica: telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar, pelos escassos, icterícia, hálito hepático, aumento de parótidas, flapping (asterixis). Achados que indicam insuficiência cardíaca direita: estase jugular, pulso jugular anormal, sinal de Kussmaul indicando pericardite constritiva. Achados que sugerem doença maligna: nódulo endurecido periumbilical (nódulo da irmã Mary Joseph), nódulo endurecido supraclavicular (nódulo de Virchow).

2 PS Cap 58.qxd :25 Page 2 2 PRONTO-SOCORRO SEÇÃO III CONDIÇÕES FREQUENTES NO PRONTO-SOCORRO: ABORDAGEM INICIAL Tabela 58.I Causas de ascite Cardíaca Neoplásica Hepática - Insuficiência cardíaca* (3%) - Câncer metastático* (10%) - Hipertensão portal: cirrose hepática* (80%), hepatite - Pericardite constritiva - Mesotelioma alcoólica, hepatite fulminante, doença veno-oclusiva, - Cor pulmonale - Linfoma metástases hepáticas maciças - Pseudomixoma peritoneal - Trombose de veias supra-hepáticas Renal Infecciosa Pancreática - Síndrome nefrótica - Tuberculose* (2%) - Pancreatite* (1%) - IRC dialítica* (1%) - Esquistossomose - Pseudocisto - Fúngica - Bacteriana Quilosa Biliar Imunológica - Obstrução de linfáticos mesentéricos - Doenças de vias biliares - Lúpus eritematoso sistêmico - Angioedema hereditário Ginecológica Outras - Síndrome de Meigss - Mixedema - Endometriose - Gastroenterite eosinofílica - Síndrome da hiperestimulação ovariana - Febre familiar do mediterrâneo - Doença de Whipple - Hipoalbuminemia (gastroenteropatia perdedora de proteína, desnutrição) * Porcentagem das causas mais frequentes. (Todas as outras causas somam apenas 2% dos casos e 5% dos pacientes têm mais de uma causa.) EXAMES COMPLEMENTARES Paracentese As indicações para realização de paracentese em um paciente com ascite incluem: Início recente de ascite. Por ocasião de internação hospitalar: Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes com ascite por cirrose têm infecção do líquido ascítico na sua admissão hospitalar, ou irão desenvolvê-la ao longo da internação, mesmo sem sintomas. Deterioração clínica em pacientes ambulatoriais ou internados com cirrose: febre, dor abdominal, palpação dolorosa, alteração do estado mental, íleo, hipotensão, insuficiência renal. Anormalidades laboratoriais que possam indicar infecção: leucocitose, acidose ou piora da função renal. Encefalopatia hepática. Sangramento gastrintestinal. Coagulopatia não é contraindicação para paracentese. Não está indicado transfundir plaquetas ou plasma antes de realizar uma paracentese. Complicações são muito raras e ocorrem em menos 1% dos pacientes. Hematoma é a complicação mais frequente. A perfuração de alça intestinal é rara se o procedimento for corretamente realizado. Os principais cuidados são: Punção na linha média ou na fossa ilíaca esquerda (no terço distal da linha que liga o umbigo à crista ilíaca anterossuperior). Esvaziar a bexiga quando for usada a linha média para a paracentese. Rigorosa assepsia e uso de material estéril (apenas luva e campo oftálmico são necessários) evitam infecção iatrogênica do peritônio e da parede abdominal. Deve-se introduzir a agulha longe de cicatrizes abdominais para evitar perfuração de alças intestinais aderidas à cicatriz. Aparência macroscópica do líquido ascítico A primeira medida a ser tomada após a paracentese é a avaliação macroscópica do líquido ascítico. Seu aspecto poderá direcionar o diagnóstico para alguma patologia específica ou indicará a solicitação de algum exame específico no líquido ascítico que será solicitado apenas ocasionalmente. Fluido claro: o aspecto mais comum do líquido ascítico é o amarelo citrino. Ocorre na ascite por cirrose sem complicações. A cor poderá ser quase tão clara como água quando a bilirrubina é normal e a concentração de proteínas é muito baixa. Fluido turvo: pode ser o aspecto na ascite como peritonite bacteriana espontânea. Fluido leitoso: reflete uma concentração de triglicérides acima de 200 mg/dl e frequentemente maior que mg/dl. Caracteriza a chamada ascite quilosa. Classicamente é causada por neoplasias malignas. Entretanto, um estudo mostrou que esse aspecto pode ser encontrado em 1 a cada 200 punções de ascite por cirrose hepática. Fluido sanguinolento ou róseo: a concentração de eritrócitos no líquido ascítico usualmente é menor que 1.000/mm 3. O aspecto róseo reflete uma concentração de hemácias acima de /mm 3. Quando acima de /mm 3, o aspecto é sanguinolento; nesses casos, a contagem de leucócitos e neutrófilos deverá ser corrigida, subtraindo-se 1

3 PS Cap 58.qxd :25 Page 3 CAPÍTULO 58 ASCITE NO PRONTO-SOCORRO 3 leucócito para cada 750 eritrócitos e 1 neutrófilo para cada 250 eritrócitos. A principal causa é a punção traumática, caso em que o líquido ficará progressivamente mais claro. No caso de ascite sanguinolenta, o aspecto do líquido ao longo da punção se mantém. Caso haja dúvida, uma segunda punção poderá ser feita em outro sítio. Muito cuidado deverá ser tomado em pacientes com grandes esplenomegalias, nos quais uma punção pode atingir o baço e a retirada de sangue do órgão poderá ser confundida com ascite sanguinolenta. O diagnóstico diferencial é de ascite por malignidade, ascite cirrótica sanguinolenta, ou sangramento prolongado ou após lise de coágulo por punção traumática prévia. A ascite é sanguinolenta em 50% dos casos de carcinoma hepatocelular e em 25% das outras neoplasias malignas. A ascite tuberculosa raramente é sanguinolenta. Fluido marrom: pacientes profundamente ictéricos têm líquido ascítico marrom, com concentração de bilirrubina em torno de 40% da dosagem sérica. Se o líquido é marrom como um melaço, a dosagem de bilirrubina será maior que a sérica e isso provavelmente refletirá perfuração de vesícula biliar ou de úlcera duodenal. Exames séricos e no líquido ascítico Contagem de células do líquido ascítico: citologia total e diferencial. O resultado deve estar disponível o mais rápido possível, uma vez que o tempo de início do tratamento da PBE é um dos principais fatores envolvidos na sobrevida dos pacientes cirróticos. Deverá ser colocado em tubo contendo anticoagulante (geralmente o EDTA). Concentração de proteínas no líquido ascítico e o GASA: albumina sérica e no líquido ascítico (cálculo do gradiente soro-ascite). É importante ressaltar que esse exame poderá ser desnecessário em pacientes cirróticos com ascite previamente conhecida, uma vez que mesmo que haja uma outra causa de ascite, o GASA se manterá 1,1. Cultura do líquido ascítico: inoculação em frascos de hemocultura à beira do leito. Esse procedimento aumenta a taxa de detecção de crescimento bacteriano para 80% em oposição aos 50% observados com as técnicas de cultura por métodos convencionais. Esses testes são classificados como necessários e têm por objetivo responder a duas importantes questões (Tabelas 58.II e 58.III): Definir a presença de infecção do líquido ascítico (contagem de polimorfonucleares 250/mm 3 ) ou cultura positiva. Confirmar a presença de hipertensão portal (gradiente soro-ascite de albumina 1,1 g/dl). Outros testes no líquido ascítico são opcionais (dependerão do quadro clínico): Desidrogenase lática (maior que o limite superior do normal), glicose (< 50 mg/dl), Gram (mostra bactérias), proteína total (maior que 1 g/dl): apontam para perfuração intestinal com peritonite bacteriana secundária. Com exceção do Gram e da cultura positiva, os demais achados são encontrados também na carcinomatose peritoneal. O Gram (mostra bactérias) e a glicose baixa ocorrem apenas em torno de 10% dos casos de PBE. A cultura polimicrobiana também sugere peritonite secundária. A concentração de proteínas maior que 1 mg/dl Tabela 58.III Causas da ascite de acordo com o gasa Gasa 1,1 mg/dl Cirrose Hepatite alcoólica Hepatocarcinoma Insuficiência hepática fulminante Metástase hepática maciça Síndrome de Budd-Chiari Doença veno-oclusiva Ascite cardíaca Mixedema Ascites mistas (cirrose + outra causa) Gasa <1,1 mg/dl Carcinomatose peritoneal Linfoma peritoneal Peritonite tuberculosa Ascite pancreática Ascite biliar Serosite em doenças autoimunes Peritonites bacterianas secundárias Síndrome nefrótica Enteropatia perdedora de proteínas Peritonite associada a diálise Tabela 58.II Exames complementares na abordagem da ascite Séricos - Exames gerais: hemograma e testes de função - Sódio urinário (suspeita de síndrome hepatorrenal). hepática (albumina, tempo de protrombina e fator V). - Hemoculturas (suspeita de infecção ou PBE). - Eletrólitos e função renal. Líquido ascítico Rotina Opcional Opcional Não indicado (frequentemente útil) (embora raramente útil) No células e diferencial Glicose Cultura para BAAR ph Albumina e proteínas Desidrogenase lática Triglicérides Lactato Cultura (em frasco de hemocultura) Amilase Ureia Colesterol Gram Bilirrubina Marcadores tumorais Adenosina deaminase Pesquisa e cultura para fungos Citologia oncótica Citometria de fluxo Reação em cadeia da polimerase (PCR)

4 PS Cap 58.qxd :25 Page 4 4 PRONTO-SOCORRO SEÇÃO III CONDIÇÕES FREQUENTES NO PRONTO-SOCORRO: ABORDAGEM INICIAL também pode ocorrer em ascite pancreática, trombose de veias supra-hepáticas, tuberculose e mixedema. Amilase: relação da amilase do líquido ascítico sobre o sérico > 0,4 ou > 6 sugerem respectivamente perfuração intestinal com peritonite secundária e ascite pancreática. Bilirrubina: solicitada em casos suspeitos de perfuração biliar ou intestinal, nos quais sua dosagem costuma ser maior que a sérica. O aspecto macroscópico é marrom. Adenosina deaminase e cultura de BAAR: a sensibilidade do esfregaço é menor que 2%. A cultura de 1 litro de líquido ascítico tem sensibilidade de 62 a 83%, no entanto geralmente os laboratórios podem processar até 50 ml para cultura de Mycobacteria. Fosfatase alcalina e CEA: se aumentados, podem indicar peritonite bacteriana secundária. Citologia oncótica: será positiva em quase 100% dos casos de carcinomatose peritoneal. Entretanto, um terço dos casos de ascite por câncer não terá carcinomatose, e nestes a citologia é quase sempre negativa. Dessa forma, a sensibilidade global da citologia para ascite por neoplasia maligna será de 58 a 75%. Triglicérides: deve ser solicitado com aspecto macroscópico leitoso (ascite quilosa). Ureia: ascite urinária. Outros: citometria de fluxo (linfoma), pesquisa e cultura para fungos. Ultrassonografia e tomografia abdominal O ultrassom e a TC podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico etiológico de ascites que permanecem sem diagnóstico definitivo mesmo após a análise do líquido ascítico ou mesmo para o diagnóstico da presença de ascite em pacientes cuja clínica não tenha sido suficiente para tal. A síndrome de Budd-Chiari também pode ser avaliada com ultrassom duplex (avaliação do fluxo das veias supra-hepáticas). Além disso, observação de tumorações intra-abdominais, alterações sugestivas de hipertensão portal e doença hepática crônica podem auxiliar no diagnóstico. Laparoscopia A laparoscopia é o método de escolha para o diagnóstico definitivo da peritonite tuberculosa e da carcinomatose peritoneal. A sensibilidade da cultura e histologia para tuberculose é próxima de 100%. O isolamento do BAAR é atitude de extrema importância em tempos de aumento da resistência do M. tuberculosis às drogas antituberculosas. Em relação à carcinomatose peritoneal, na presença de achados citológicos positivos para células neoplásicas sem um tumor primário diagnosticado, investigação subsequente com laparoscopia em pacientes homens não traz nenhum benefício em termos de sobrevida, uma vez que todos os tumores primários desse grupo de pacientes têm um prognóstico ruim. Já no caso de mulheres, indica-se a laparoscopia, e eventualmente até a laparotomia, uma vez que o tumor de ovário pode responder bem à terapêutica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ascite e peritonite associadas à diálise peritoneal A opacidade do líquido peritoneal na peritonite está quase que invariavelmente presente, e geralmente é o primeiro sinal percebido pelo paciente, até mesmo antes dos sintomas peritoneais (Tabela 58.IV). A peritonite pode ser causada por contaminação durante as trocas dialíticas, infecção cutânea da saída do cateter, infecção do cateter, migração transmural de bactérias entéricas ou por perfuração intestinal. Em geral, as peritonites associadas a infecção do cateter, contaminação e infecções cutâneas são causadas por Gram-positivos; e as associadas à migração transmural, por Gram-negativos; quando há dois ou mais Gram-negativos, anaeróbicos ou associação com fungos, deve-se pensar em perfuração intestinal. Os micro-organismos causadores de peritonite associada à diálise peritoneal mais comuns são mostrados na Tabela 58.V. O diagnóstico é sugerido por dois dos seguintes critérios: Presença de organismos na pesquisa direta pelo Gram ou na cultura do fluido de diálise. Fluido turvo, opaco (contagem de leucócitos maior que 100 células/mm 3 com mais de 50% de neutrófilos). Sintomas de inflamação peritoneal. Tabela 58.IV Achados clínicos em ascite e peritonite associados à diálise peritoneal Achado clínico Dialisado turvo 99% Frequência Dor abdominal 80-95% Sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos e diarreia) 7-36% Calafrios 12-23% Febre 30% Dor à palpação abdominal 80% Descompressão brusca dolorosa 60% Tabela 58.V Micro-organismos causadores de peritonite associada a diálise peritoneal Micro-organismos Frequência Gram-positivo Staphylococcus epidermidis 30-40% Staphylococcus aureus 15-20% Streptococcus sp % Outros Gram-positivos 2-5% Gram-negativos Pseudomonas sp. 5-10% Enterobacter 5-20% Outros Gram-negativos 5-7% Fungos 2-10% Outros organismos 2-5% Cultura negativa 10-30%

5 PS Cap 58.qxd :25 Page 5 CAPÍTULO 58 ASCITE NO PRONTO-SOCORRO 5 Tabela 58.VI Terapia empírica inicial para peritonite associada a diálise peritoneal Antibiótico Volume urinário residual < 100 ml/dia > 100 ml/dia Cobertura para Gram-positivos Cefazolina ou cefalotina 1 g ou 15 mg/kg 20 mg/kg Cobertura para Gram-negativos Ceftazidima 1 g 20 mg/kg ou Aminoglicosídeo Gentamicina 0,6 mg/kg Não recomendado Amicacina 2 mg/kg Não recomendado O tratamento da peritonite associada à diálise peritoneal deve ser iniciado assim que a investigação diagnóstica esteja completa (Tabela 58.VI). Os pacientes podem ser tratados em casa, continuandose o processo de diálise domiciliar. Em pacientes muito sintomáticos, deve-se realizar banhos iniciais rápidos para retirar a maior quantidade possível de substâncias inflamatórias e diminuir a dor abdominal. O tratamento antibiótico deve ser iniciado empiricamente na dependência dos achados microbiológicos mais frequentes e de seu perfil de sensibilidade. A resposta clínica ao tratamento deve ser rápida (48 horas); se não houver melhora ou a peritonite for fúngica, deve-se retirar o cateter peritoneal. Tratamento inicial: Cefalosporina de primeira geração associada à ceftazidima ou um aminoglicosídeo (o melhor esquema antibiótico pode ser determinado pelo perfil de resistência conhecida em cada local). Os antibióticos são administrados intraperitonealmente em dose única diária à noite. Entretanto, pacientes sépticos devem ter doses adicionais por via parenteral, com ajuste para o clearance (< 10 ml/min). Após o resultado da cultura, reajustar o esquema antimicrobiano. Quando a incidência de estafilococo coagulase negativo é alta e o paciente apresenta-se em estado grave, recomenda-se iniciar com vancomicina (em vez de cefalosporina de primeira geração). Caso seja isolado Pseudomonas sp., deve-se prescrever dois antibióticos (ceftazidima ou cefepime ou imipenem ou piperacilina-tazobactam + aminoglicosídeo ou ciprofloxacina ou aztreonam), dependendo da sensibilidade. Se houver evidência de múltiplos Gram-negativos, deve-se avaliar a possibilidade de patologia cirúrgica intra-abdominal, mantendo-se a cefalosporina e a ceftazidima e associando-se metronidazol. Duração do tratamento: S. aureus e Pseudomonas: 21 dias Outros Gram-negativos e S. epidermidis: 14 dias. Casos de cultura negativa (aproximadamente 20% dos casos): se houver melhora clínica após 4 a 5 dias de tratamento empírico e não houver evidências de Gramnegativos na pesquisa direta pelo Gram, pode-se manter apenas a cefalosporina de primeira geração. Peritonite tuberculosa A peritonite tuberculosa ocorre em aproximadamente 2% de todos os pacientes com tuberculose e entre 30 e 67% dos pacientes com tuberculose abdominal. A maior série de casos brasileira (100 pacientes) mostrou que 34% dos pacientes tinham entre 20 e 29 anos, e que 66% dos pacientes apresentavam idade entre 20 e 49 anos. Além disso, a presença de doenças subjacentes foi pouco frequente, com 7% apresentando esquistossomose mansônica; 1%, cirrose hepática; e 1%, lúpus eritematoso sistêmico. Existem quatro formas clínicas (exsudativa ou úmida, seca, encapsulante e a polisserosite ou doença de Concato), sendo a forma exsudativa responsável por mais de 90% dos casos. O quadro clínico em geral é insidioso (Tabela 58.VII). Diagnóstico: Paracentese diagnóstica é exame essencial e pode em certas circunstâncias fechar o diagnóstico. O líquido ascítico apresenta: - GASA < 1,1 g/dl. - Conteúdo de proteínas > 3 g/dl. - Leucócitos > 200/mm 3 com predomínio de linfócitos. - Pesquisa de BAAR geralmente negativa. - Cultura tem sensibilidade de 20 a 80%. O resultado pode demorar até dois meses e essa demora pode aumentar a mortalidade dos pacientes. - Adenosina deaminase (ADA) acima de 40 UI. - Reação em cadeia da polimerase (PCR) positiva: sensibilidade variável, dependendo do local. - O método diagnóstico de eleição são as biópsias peritoneais dirigidas por laparoscopia. Biópsias nos nódulos ou tubérculos revelam granulomas caseosos em quase 100% dos casos e pbaar é positivo em 74%. Adenosina deaminase: é uma enzima encontrada em eritrócitos, linfócitos e no córtex cerebral. Sua atividade nos líquidos orgânicos está relacionada primariamente ao número, à maturação e ao grau de estimulação dos linfócitos. Estudos de países subdesenvolvidos, onde a prevalência de peritonite tuberculosa é alta, mostram boas características operacionais da atividade de ADA para o Tabela 58.VII Características clínicas da tuberculose peritoneal Achado clínico Frequência Ascite % Dor abdominal 70% Febre 58-90% Perda de peso 40-90% Diarreia até 30% Astenia e anorexia > 80% Cicatriz de tuberculose à radiografia de tórax 33% Defesa abdominal 31% Massa abdominal à palpação 12%

6 PS Cap 58.qxd :25 Page 6 6 PRONTO-SOCORRO SEÇÃO III CONDIÇÕES FREQUENTES NO PRONTO-SOCORRO: ABORDAGEM INICIAL diagnóstico de peritonite tuberculosa (sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 95 a 100%). Em pacientes com cirrose associada, a sensibilidade da ADA diminui para 30%. Sugere-se usar ponto de corte de 40 U/L. Desvantagem da ADA: não fornece o perfil de sensibilidade da micobactéria. Isso pode ser um grande problema num momento em que há crescente resistência aos medicamentos antimicobactérias. Tratamento: uso de drogas antituberculosas. Esquema tradicional (esquema 1) por 6 a 9 meses + etambutol por 2 meses (novo esquema indicado pelo Ministério da Saúde). Paracentese pode ser usada para alívio nos casos de ascite tensa ou muito sintomática. Ascite por síndrome de Budd-Chiari A síndrome de Budd-Chiari (SBC) representa um espectro de doenças caracterizadas por obstrução da drenagem venosa hepática (Tabela 58.VIII). O diagnóstico é confirmado por doppler de supra-hepáticas, ressonância magnética nuclear, venografia e, eventualmente, biópsia hepática. Todos os pacientes devem receber anticoagulação (se não houver contraindicação) e, se possível, a causa da SBC deve ser tratada. Os pacientes assintomáticos não necessitam de nenhuma intervenção adicional. Pacientes sintomáticos devem receber dieta hipossódica, diuréticos e eventualmente paracenteses para a ascite e terapia farmacológica e/ou endoscópica se houver sangramento gastrintestinal. Para pacientes que não respondem adequadamente à terapia clínica pode-se avaliar a indicação de angioplastia com stent, TIPS ou shunts portossistêmicos cirúrgicos. Tabela 58.VIII Causas da síndrome de Budd-Chiari Distúrbios da coagulação: Deficiência de proteína C ou S Deficiência de antitrombina Fator V de Leiden Síndrome do anticorpo antifosfolípide Mutação G20210A do gene da protrombina Condições hematológicas: Hemoglobinúria paroxística noturna Trombocitose essencial Policitemia vera Outras síndromes mieloproliferativas Outras causas de hipercoagulabilidade: Hiper-homocisteinemia Uso de anticoncepcionais orais ou pós-parto Síndrome de Behçet Outras doenças do tecido conectivo Câncer: renal, adrenal, de pulmão, outros Causas mecânicas: Obstrução membranosa congênita Obstrução pós-cirúrgica Obstrução pós-traumática Hepatocarcinoma Quando há progressão da disfunção hepática e piora sintomática a despeito de todas as intervenções possíveis, indica-se o transplante hepático. Ascite maligna A ascite maligna representa um grupo heterogêneo de doenças que engloba: Carcinomatose peritoneal: causa mais comum de ascite maligna. Deve-se principalmente ao envolvimento metastático de adenocarcinomas primários de ovário, útero, pâncreas, estômago, cólon, pulmão e mama. Outras menos comuns são: mesotelioma, linfoma e pseudomixoma peritoneal. Metástases hepáticas maciças resultando em ascite por hipertensão portal. Síndrome de Budd-Chiari maligna (êmbolo tumoral nas veias hepáticas). Ascite quilosa maligna (obstrução de linfáticos). Hepatocarcinoma com ascite. Associação dessas entidades. Os pacientes geralmente se apresentam com dor abdominal, aumento do volume abdominal, perda de peso, náuseas e sintomas gerais como astenia e inapetência. O diagnóstico pode ser feito pela paracentese, sendo exames de imagem e laparoscopia indicados em algumas circunstâncias como já mencionado. Quando a ascite é devida a carcinomatose peritoneal, a citologia oncótica geralmente é positiva. A contagem de neutrófilos acima de 250/mm 3 sugere peritonite bacteriana. O tratamento básico da ascite associada à carcinomatose peritoneal consiste em paracenteses terapêuticas para paliação e melhora da qualidade de vida, já que a sobrevida é muito curta na maioria dos casos. Os diuréticos são usados em alguns casos, principalmente naqueles em que há metástases hepáticas maciças levando a um certo grau de hipertensão portal. Outras modalidades terapêuticas, como cirurgia ou quimioterapia, podem ser usadas em algumas situações, principalmente nos casos associados a câncer de ovário. Ascite pancreática Definida como acúmulo maciço de líquido pancreático na cavidade peritoneal. O nível de amilase é tipicamente maior que UI/L, com relação de amilase do líquido ascítico sobre o sérico maior que 6. A principal causa é a pancreatite crônica por álcool. Outras menos comuns são a pancreatite aguda e o trauma pancreático. Ocorre em torno de 10% dos pacientes com pseudocistos hepáticos. Quadro clínico: dor e sintomas de doença pancreática podem estar ausentes. Pode associar-se a derrame pleural. Diagnóstico: a análise do líquido ascítico é essencial para o diagnóstico. Além dos testes rotineiros, deve-se solicitar a dosagem de amilase. O gradiente de albumina é < 1,1 e a proteína total > 3 g/dl. A citologia e a cultura podem demonstrar infecção concomitante. Os exames de ima-

7 PS Cap 58.qxd :25 Page 7 CAPÍTULO 58 ASCITE NO PRONTO-SOCORRO 7 gem podem demonstrar pseudocisto e a colangiografia pancreática endoscópica retrógrada pode ser terapêutica. Tratamento: o manejo conservador resolverá um terço dos casos. O uso de somatostatina ou octreotídio com diuréticos e paracenteses de repetição pode ser benéfico. Nos demais casos o tratamento endoscópico com drenagem do pseudocisto ou passagem de stent pode resolver. Quando essas medidas falham, a cirurgia pode ser necessária. Ascite quilosa Etiologia: causada por obstrução ou lesão traumática dos ductos linfáticos. Existem inúmeras etiologias, sendo as mais comuns o câncer e a cirrose hepáticos. Essas duas entidades são responsáveis por mais de dois terços dos casos. Nos países subdesenvolvidos, as principais causas são a tuberculose e a filaríase. Mecanismo de formação da ascite: a cirrose causa aumento da produção de linfa hepática com ruptura dos canais linfáticos serosos. Ocorre em 0,5 a 1% dos pacientes com cirrose descompensada por ascite. Os processos neoplásicos causam obstrução e impedimento do fluxo linfático normal. O linfoma é responsável por um terço a metade dos casos. A filaríase é uma doença infecciosa que causa reação inflamatória severa dos vasos linfáticos, podendo evoluir com linfedema e ascite quilosa. Quadro clínico: muito variável. Dependerá sobretudo da doença de base. Diagnóstico: geralmente só é feito após a paracentese, na qual o aspecto leitoso orienta a dosagem de triglicérides, cujo valor acima de 200 mg/dl fecha o diagnóstico. O gradiente soro-ascite de albumina ajuda na diferenciação de causas: quando < 1,1, afasta a possibilidade de cirrose. O conteúdo de proteína varia de 2,5 a 7 g/dl. Outros exames a serem solicitados são citologia total e diferencial, cultura, glicose, DHL, amilase, adenosina deaminase e citologia oncótica. Outros exames laboratoriais e radiológicos, bem como a história clínica, podem encontrar a etiologia. Tratamento: dirigido para a doença de base, sobretudo nas causas infecciosas, inflamatórias e hemodinâmicas. A paracentese total pode ser realizada para alívio da dor abdominal e do desconforto respiratório. A reposição de albumina não é necessária se a causa não for cirrose hepática. Ascite hemorrágica Definida pela presença de mais de hemácias/mm 3. Ocorre em cerca de 5% dos pacientes com cirrose; nas ascites por doença maligna, 20% são ascites hemorrágicas. TRATAMENTO diuréticos, sendo efetivo em 90% dos pacientes (Tabela 58.IX). Entretanto, outras modalidades terapêuticas podem ser necessárias (TIPS, paracentese de repetição ou transplante hepático). Restrição de sódio: é a medida mais simples no tratamento da ascite. Aproximadamente 10-20% dos pacientes com ascite por cirrose têm suas ascites controladas apenas com essa medida. Dietas contendo 2 g de sódio por dia (88 meq) são factíveis ambulatorialmente, entretanto dietas mais restritivas (0,5 a 1,0 g/dia) diminuem muito a aderência e só conseguem ser atingidas em pacientes internados. Restrição de água está indicada somente na presença de hiponatremia dilucional (geralmente com Na + sérico < meq/l). Diuréticos: devem ser usados se não houver resposta suficiente com o uso isolado da restrição de sódio. São necessários na maioria dos pacientes, principalmente naqueles com ascite moderada a tensa, nos quais existe uma ávida retenção de sódio. Furosemida: isoladamente, é menos eficaz que a espironolactona. Espironolactona: pode ser usada em monoterapia ou, idealmente, associada à furosemida. - Proporção de 40 mg de furosemida para 100 mg de espironolactona. - Aumentar até o máximo de 160 mg de furosemida e 400 mg de espironolactona. Paracenteses de grande volume: Retirada de menos de 5 litros: não há necessidade de infundir albumina. Retirada de mais de 5 litros: há necessidade de infundir albumina. - Dose: 8 a 10 g de albumina por litro de ascite removida (considere o total removido e não apenas o volume acima de 5 litros). Complicações O tratamento com diuréticos está associado com algumas complicações, sendo alcalose metabólica, depleção do intravascular, hiponatremia, hiper ou hipopotassemia e encefalopatia hepática as mais comuns. A espironolactona associa-se frequentemente a ginecomastia dolorosa, e pode ser um problema se o paciente desenvolver hiperpotassemia, pois mantém um efeito prolongado mesmo após sua descontinuação. Dessa forma, o uso de diuréticos na cirrose deve ser acompanhado cuidadosamente para se evitar complicações. Tabela 58.IX Tratamento da ascite na cirrose hepática A abordagem terapêutica depende basicamente da causa da ascite e dos sintomas provocados por ela. Ascites com GASA 1,1 g/dl As ascites com GASA 1,1 g/dl são causadas por hipertensão portal. O tratamento envolve restrição de sal e Rotina Afastar fatores precipitantes Evitar substâncias hepatotóxicas (cessação do álcool) Restrição de sódio Diuréticos Situações especiais Paracenteses TIPS Shunts cirúrgicos Transplante hepático

8 PS Cap 58.qxd :25 Page 8 8 PRONTO-SOCORRO SEÇÃO III CONDIÇÕES FREQUENTES NO PRONTO-SOCORRO: ABORDAGEM INICIAL Ascite refratária é definida como ascite não responsiva a uma dieta hipossódica e tratamento diurético em altas doses (espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia) na ausência de uso de anti-inflamatórios não-esteroidais. Falência do tratamento com diuréticos pode se manifestar de 2 maneiras: Perda de peso mínima ou ausente associada a uma excreção urinária de sódio inadequada em 24 h (< 78 meq) na vigência de dose máxima de diuréticos. Desenvolvimento de complicações clinicamente significativas pelo uso de diuréticos. Complicações da paracentese são raras e incluem perfuração de alça, hematoma ou infecção. LEITURA ADICIONAL 1. Bailey C, et al. Hepatic failure: an evidence-based approach in the emergency department. Emergency Medicine Practice April 2010; 12(4): Disponível em: 2. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49(6): Arroyo V, et al. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Schiff s diseases of the liver. 10. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Sleisenger and Fordtran s gastrointestinal and liver disease. 8. ed. Philadelphia: Elsevier; p American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guideline: management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004; 39: Runyon BA. Diagnosis and evaluation of patients with ascites UpToDate : Software 19.1: Runyon BA. Treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis UpToDate : Software 19.1: Byrnes V, Chopra S. Tuberculous peritonitis UpToDate : Software 19.1: Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and ascites. NEJM 2004; 350 (16): Salerno F, Merli M, Riggio O. Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepatology 2004; 40(3): Aslam N, Marino CR. Malignant ascites. New concepts in pathophysiology, diagnosis, and management. Arch Intern Med 2001; 161: Janssen HLA, Garcia-Pagan JC, et al. Budd-Chiari syndrome: a review by an expert panel. J Hepatol 2003; 38: Algoritmo 58.1 Ascite no pronto-socorro Macicez móvel presente Piparote positivo ACHADOS DA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO Ausência de edema de membros inferiores Presença de edema de membros inferiores Etiologias mais prováveis Tuberculose Neoplasia Peritonite secundária Paracentese diagnóstica Solicitar inicialmente Albumina no líquido ascítico Contagem de células total e diferencial Cultura (inocular à beira do leito) Etiologias mais prováveis Cirrose IC Nefropatia Albumina sérica Albumina líquido ascítico < 1,1 g/dl 1,1 g/dl Ascite sem hipertensão portal Ascite com hipertensão portal

9 PS Cap 58.qxd :25 Page 9 CAPÍTULO 58 ASCITE NO PRONTO-SOCORRO 9 Algoritmo 58.2 Abordagem da ascite no pronto-socorro Outros exames no Aparência PMN GASA Hipótese I líquido ascítico Proteína total < 2,5 g/dl Cirrose Paracentese Amarelo citrino 1.1 Proteína total 2,5 g/dl Cardíaca Sanguinolento < 250 < 1.1 Proteína total < 2,5 g/dl Nefrótica Leitoso 250 > 50% PMN 1.1 Único organismo na cultura, proteína total < 1 g/dl PBE Escuro < 50% PMN < 1.1 Polimicrobiana, proteína total > 1 g/dl, glicose < 50 mg/dl, DHL 225 U/L Peritonite bacteriana secundária Amilase > 100 U/L Ascite pancreática 1.1 Citologia oncótica positiva Carcinomatose peritoneal e cirrose Adenosina deaminase > 40 U/L Tuberculose < 1.1 Citologia oncótica positiva Carcinomatose peritoneal Adenosina deaminase > 40 U/L Tuberculose