ASCITE DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO: MANEJO CLÍNICO P A U L A A R R U D A D O E S P I R I T O S A N T O O R I E N T A Ç Ã O : D R. C É S A R A M O R I M

Transcrição

1 P A U L A A R R U D A D O E S P I R I T O S A N T O O R I E N T A Ç Ã O : D R. C É S A R A M O R I M

2 CASO CLÍNICO Homem, 46 anos, negro, natural do RJ, testemunha de jeová. QP: febre e aumento do volume abdominal HDA: Relata aumento do volume abdominal há 2 meses e febre vespertina há 14 dias (38-38,5ºC). Nega perda ponderal, sintomas respiratórios, urinários ou alteração do hábito intestinal. HPP: Doença de Crohn ileal estenosante (dx 1988) Em uso de Infliximabe há 2 anos e Azatioprina há 15 anos.

3 CASO CLÍNICO PA: 116 x 70 mmhg / FC: 106 bpm / SpO2: 96% Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, eupneico. Sem linfonodomegalias periféricas palpáveis. Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações. ABDOME globoso, peristáltico, com macicez móvel de decúbito, indolor a palpação superficial e profunda. Não palpadas massas ou visceromegalias

4 CASO CLÍNICO HB 13,4 HT 40,8 LEUCO 6300 PLAQ UREIA 18 CR 1,0 NA 134 K 4,0 TGO 35 TGP 22 FA 48 GGT 38 BT 0,6 BD 0,7 PCR 276 VHS 108 PT 7,0 ALB 3,2 LDH 241 TAP 69% INR 1,2 PTT 1,33

5 INVESTIGAÇÃO DA ASCITE Definição: acúmulo de líquido na cavidade peritoneal Etiologia: Hipertensão Portal Doença Peritoneal Outros: Obstrução linfática Hipoalbuminemia Ascite pancreática Sinais e sintomas: Aumento do volume abdominal e dor Saciedade precoce, ganho ponderal Macicez móvel de decúbito, sinal do piparote Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016

6 INVESTIGAÇÃO DA ASCITE Paracentese diagnóstica: Aspecto Celularidade Bioquímica GASA Culturas Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016

7 INVESTIGAÇÃO DA ASCITE Paracentese diagnóstica: Aspecto Celularidade Bioquímica GASA Límpido Turvo Hemorrágico Leitoso (quiloso) Acastanhado Culturas Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016

8 INVESTIGAÇÃO DA ASCITE Paracentese diagnóstica: Aspecto Celularidade Bioquímica GASA Leucócitos Polimorfonucleares Mononucleares Hemácias Culturas Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016

9 INVESTIGAÇÃO DA ASCITE Paracentese diagnóstica: Aspecto Celularidade Bioquímica GASA Culturas Proteína Albumina Glicose LDH Bilirrubina Triglicerídeos Amilase ADA Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016

10 INVESTIGAÇÃO DA ASCITE Paracentese diagnóstica: Aspecto Celularidade Bioquímica < 1,1 GASA 1,1 Culturas Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016

11 INVESTIGAÇÃO DA ASCITE Paracentese diagnóstica: Aspecto Celularidade Bioquímica < 1,1 GASA Culturas 1,1 Hipertensão porta (acurácia: 97%) Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016

12 INVESTIGAÇÃO DA ASCITE Paracentese diagnóstica: Aspecto Celularidade Bioquímica GASA Inoculação a beira leito Sensibilidade 85% Culturas Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016

13 Adaptado de Sleisenger and Fordtran s

14 CASO CLÍNICO Realizada paracentese diagnóstica, com saída de 1.500ml de aspecto límpido - amarelo citrino. LÍQUIDO ASCÍTICO LEUCÓCITOS 4900 PMN 42% PROTEÍNA 5,8 ALBUMINA 2,5 LDH 354 GLICOSE 73 GASA: 0,7.

15 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Adaptado de Sleisenger and Fordtran s

16 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Adaptado de Sleisenger and Fordtran s

17 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Adaptado de Sleisenger and Fordtran s

18 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Adaptado de Sleisenger and Fordtran s

19 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Adaptado de Sleisenger and Fordtran s

20 CASO CLÍNICO Anti HIV 1-2 VDRL Anti-HBC HbsAg Anti-HCV Anti-CMV IgM Anti-Toxoplasmose IgM NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG

21 CASO CLÍNICO Realizada TC de tórax e abdome: Bolhas subpleurais no ápice do pulmão direito Linfonodo intrapulmonar no lobo superior direito Atelectasias subsegmentares nas bases pulmonares Ascite leve Linfonodos proeminentes no mesentério Espessamento peritoneal difuso Segmentos de espessamento parietal no íleo distal, salteados

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23 CASO CLÍNICO Imagem complementada com RM de abdome:

24 CASO CLÍNICO LÍQUIDO ASCÍTICO BAAR NEG SANGUE GENEXPERT NEG GERMES COMUNS NEG CITOLOGIA ONCÓTICA NEG URINA MICOLÓGICO DIRETO NEG GERMES COMUNS NEG GERMES COMUNS NEG

25 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Adaptado de Sleisenger and Fordtran s

26 CASO CLÍNICO Optado por realizar nova parecentese diagnóstica: ADA: 52 (VR: <30) Após discussão do caso com PCTH foi decidido submeter o paciente a biópsia peritoneal para confirmação

27 CASO CLÍNICO

28 EVOLUÇÃO Durante toda a internação permaneceu com febre vespertina. Iniciado RIPE em 19/setembro. Alta hospitalar para seguimento ambulatorial. Após 14 dias: afebril, com diminuição do volume abdominal.

29 EVOLUÇÃO Histopatológico da peça cirúrgica: Processo inflamatório crônico granulomatoso. Alguns bacilos (BAAR) na coloração Ziehl-Nielsen. Coloração PRATA e PAS negativas.

30 EVOLUÇÃO Histopatológico da peça cirúrgica: Processo inflamatório crônico granulomatoso. Alguns bacilos (BAAR) na coloração Ziehl-Nielsen. Coloração PRATA e PAS negativas.

31 TUBERCULOSE PERITONEAL REVISÃO

32 TUBERCULOSE PERITONEAL Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis Abdominal: 5% dos casos 15-25% tem acometimento pulmonar concomitante Peritoneal Intestinal Ganglionar Visceral U Debi, V Ravisankar, KK Prasad, SK Sinha, AK Sharma. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: Revisited. World J Gastroenterol 2014 October 28; 20(40):

33 TUBERCULOSE PERITONEAL Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis Abdominal: 5% dos casos 15-25% tem acometimento pulmonar concomitante Peritoneal Intestinal Ganglionar Visceral U Debi, V Ravisankar, KK Prasad, SK Sinha, AK Sharma. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: Revisited. World J Gastroenterol 2014 October 28; 20(40):

34 TUBERCULOSE PERITONEAL Classificação 1) Úmida Ascite (loculada ou livre) 2) Seca Nódulos caseosos e fibrose peritoneal 3) Fibrótica Acometimento do omento e mesentério Aglomerado de alças intestinais Ascite loculada U Debi, V Ravisankar, KK Prasad, SK Sinha, AK Sharma. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: Revisited. World J Gastroenterol 2014 October 28; 20(40):

35 TUBERCULOSE PERITONEAL Diagnóstico Clínica Imagem Laboratório Análise do líquido ascítico U Debi, V Ravisankar, KK Prasad, SK Sinha, AK Sharma. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: Revisited. World J Gastroenterol 2014 October 28; 20(40):

36 TUBERCULOSE PERITONEAL Diagnóstico Clínica Imagem Laboratório Análise do líquido ascítico GASA < 1,1 Celularidade aumentada (mononucleares) Proteína >3,0g Cultura: Sensibilidade < 20% BAAR: Sensibilidade < 2% ADA: Sensibilidade 94% PCR: sem dados Adaptado do Uptodate 2018.

37 TUBERCULOSE PERITONEAL Diagnóstico Laparoscopia + biópsia Sensibilidade 93% Especificidade 98% Achados: Espessamento peritoneal Múltiplos nódulos esbranquiçados Aderências peritoneais ( corda de violino ) Seung Joo Kang et al. Role of ascites adenosine deaminase in differentiating between tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol 2012 June 14; 18(22):

38 TUBERCULOSE PERITONEAL Tratamento Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol 2 meses RIPE + 4 meses RI Cirurgia: complicações (obstrução, aderências) Elroy Patrick Weledji, Benjamin Thumamo Pokam. Abdominal tuberculosis: Is there a role for surgery? World J Gastrointest Surg. Aug 27, 2017; 9(8):

39 OBRIGADA!