Caso Clínico. PET Medicina UFC Caio Mayrink

Transcrição

1 Caso Clínico PET Medicina UFC Caio Mayrink 01/06/2011

2 Identificação: A.B.S., 23 anos, masculino, negro, solteiro, agricultor, natural e procedente de Barro, Ceará. Admissão: 11/09/1981

3 Queixa Principal: Aumento de volume de abdome.

4 História da Doença Atual: Informa o paciente que era sadio até 20 dias quando passou a apresentar dor abdominal, tipo cólica, de moderada intensidade, sem irradiação, que não cedia ao uso de analgésicos, localizada no hipocôndrio direito e epigástrio, com exacerbação no período noturno, por vezes impedindo de conciliar o sono.

5 Simultaneamente, surgiu diarreia com fezes amolecidas, de cor escura tipo borra de café, não fétida, às vezes de coloração esverdeada, em número de 4 a 5 evacuações por dia.

6 Três a quatro dias depois, notou uma massa endurecida do tamanho de uma lima, móvel, pouco dolorosa à palpação, no hemiabdome direito. No oitavo dia do início da sua doença, as dores abdominais e os episódios diarreicos diminuíram, porém observou que seu abdome aumentara de volume e se tornara endurecido. Nos dias que se seguiram, passou a apresentar poliúria, polidipsia e sensação de secura na boca. Procurou médico em sua cidade, que realizou paracentese, retirando 1500ml de líquido ascítico, deixando-o internado por três dias.

7 Antecedente Pessoais: nasceu de parto normal a termo. Crescimento e desenvolvimentos normais. Puberdade aos 14 anos. Antecedentes Patológicos: refere doenças comuns na infância, nega cirurgias ou traumatismos, esteve internado por três dias devido à doença atual no hospital de sua cidade. Antecedente Hereditários: pai vivos e sadios; nega doenças graves na família.

8 Antecedente Psicossociais: mora em casa de taipa, coberta de telhas, sem instalações sanitárias; conhece o barbeiro e diz já ter sido picado por ele; bebe água de poço e toma banho de açude. Etilista há oito anos ingerindo uma garrafa de aguardente nos fins de semana.

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10 Interrogatório por órgãos e sistemas: Refere perda de peso, não sabendo precisar quanto; Enxaqueca, diminuição da acuidade visual por ocasião das crises de enxaqueca; Alergia a pó de milho e arroz; Epistaxes há alguns anos.

11 Exame físico: Temperatura: 36,2 C Pulso: 96bpm ; respiração: 26mpm PA: 120/80 mmhg Peso: 60kg Estado geral comprometido, afebril, eupnéico, acianótico, anictérico, mucosas normocoradas, orientado, ativo no leito. Normocefálico. Sem adenomegalias cervicais, axilares ou inguinais. Boa expansibilidade pulmonar. Ausculta cardiopulmonar sem alterações.

12 Abdome globoso, tenso e com circulação colateral tipo cava inferior, doloroso à palpação. Massa palpável ao nível do hipocôndrio e flanco direitos, endurecida, indolor, de limites imprecisos e parecendo não ter contiguidade com o fígado. Palpação abdominal prejudicada devido à volumosa ascite. Edema de membros inferiores +.

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14 Exames Complementares (11/9/81): Glicose: 92 mg/dl Colesterol: 130 mg/dl Triglicérides: 86 mg/dl Amilase: 210 U/dl Mucoproteínas: 9,2 mg/dl Líquido ascítico: contagem global: 240 células por mm³ linfócitos: 67%; células mesoteliais: 20%; neutrófilos: 13%

15 Líquido ascítico: exame microscópico revela líquido com moderada celulosidade, constituído por células arredondadas, de citoplasma eosinofílico e escasso, núcleos volumosos, hipercromáticos, de cromatina densa, intenso pleomorfismo, cariorrexis, figuras bizarras, células binucleadas e multinucleadas em meio a neutrófilos. Tais células lembram as primitivas da medula óssea, porém atípicas.

16 Exames Complementares (14/9/81): Hematócrito: 45% Hemoglobina: 13,71g%, hemácias normocrômicas e normocíticas Leucócitos: por mm³ Bastonetes: 11% Segmentados: 75% Eosinófilos: 0% Basófilos: o% Linfócitos: 9% Monócitos: 5% Neutrófilos com granulações específicas grosseiras Plaquetas: por mm³

17 Proteína total: 5.5g/ dl Albumina: 3,02g/ dl Globulina: 2,48g/ dl Fosfatase alcalina: 120U/ dl TGO: 54U/dl, TGP: 15U/ dl Bilirrubina total: 2,2mg/ dl Bilirrubina direta: 1,24mg/ dl Bilirrubina indireta: 0,96mg/ dl

18 Sumário de urina: ph: 5 Densidade: Células: 3 por campo Piócitos: 4 por campo Hemácias ausentes Proteína ++ Bacteriúria intensa 2 cilindros granulosos por campo

19 Exames Complementares (15/9/81): Ultrassonografia abdominal: paciente apresenta fígado de volume e contornos regulares, com textura homogênea, sem dilatação de vias biliares. Vesícula de volume regular, sem cálculos. Rim direito e esquerdo de padrão ecográfico regular. Ascite volumosa. Presença de massa tumoral sólida tomando o epigástrio e o hipocôndrio direito.

20 Evolução e Terapêutica: evoluiu com queda progressiva do estado geral, anorexia intensa e vômitos de coloração amarelo-esverdeada 3 a 4 vezes ao dia. Paracenteses foram realizadas, retirando-se um total de 6 litros de líquido ascítico de aspecto amarelo citrino. Fez uso de Macrodexin durante as paracenteses, Aldactone por dois dias e Tagamet por três dias. No sétimo dia do internamento, tornou-se desorientado, inquieto no leito, falando palavras sem nexo, vindo a falecer pouco depois de ter apresentado dois episódios de vômitos de coloração esverdeada.

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22 Diagnóstico Anátomo-Patológico:

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