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1 01 Um homem de 30 anos de idade, que morou em área rural endêmica de doença de Chagas até os 20 anos de idade, procurou banco de sangue para fazer doação de sangue e foi rejeitado por apresentar sorologia positiva para doença de Chagas. Procurou serviço especializado, que repetiu o exame sorológico por três diferentes técnicas (imunofluorescência indireta, ELISA e inibição de hemoaglutinação), que foram positivas, e o eletrocardiograma de repouso foi normal. Na história clínica, o paciente referia episódios esporádicos de palpitação associada à sensação de fraqueza e, algumas vezes, à perda súbita da consciência. a) indique o diagnóstico. (6,0 pontos) b) indique os exames necessários para confirmar o diagnóstico e avaliar o grau de comprometimento da doença. (8,0 pontos) c) cite 03 (três) situações em que o tratamento específico na doença de Chagas está indicado. (6,0 pontos) 02 Um jovem de 29 anos de idade, previamente hígido, é avaliado na emergência com quadro de febre alta e calafrios que instalaram-se nas últimas 12 horas. Refere tosse com escarro com raias de sangue por dois episódios. Tem dor em hemitórax direito ao inspirar profundamente. Ao exame físico, está em estado geral ruim, taquipneico, taquicárdico, com 1

2 FR = 32 irpm, FC = 124 bpm, com PA 80x40 mmhg, apresentando estertoração crepitante em base direita. Uma gasometria arterial é colhida e mostra ph = 7,44, PO 2 = 66 mmhg, PCO 2 = 28 mmhg, Sat = 88%, BE -10 em ar ambiente. a) defina porque este paciente tem sepse grave, explicitando os critérios de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) e de gravidade. (8,0 pontos) b) nomeie qual a infecção apresentada. (2,0 pontos) c) indique 03 (três) condutas fundamentais de suporte clínico. (6,0 pontos) d) indique o tratamento antimicrobiano que deve ser iniciado. (4,0 pontos) 2

3 03 Uma senhora de 65 anos de idade, natural de Minas Gerais, fazendeira, sem antecedentes mórbidos, estava bem até seus dois netos serem internados devido a uma gastroenterite hemorrágica. Ela foi levada pelo seu companheiro a uma emergência devido à febre, diarreia com sangue, muco e tenesmo. O médico constatou um estado febril de temperatura de TAX 40,0 o C, com insuficiência renal aguda, plaquetopenia, anemia hemolítica (teste Coombs negativo), PA 170 X 120 mmhg, frequência de pulso de 80 bpm. Foi notado dor à apalpação bilateral na região abdominal inferior e havia sinais de rebaixamento de nível consciência, porém sem rigidez de nuca. Segundo seu esposo, tudo começou após o quadro de diarreia aquosa, volumosa, acompanhada de vômitos e uma forte cefaleia. O estudo líquido cefalorraquidiano foi normal, e a cultura do líquor foi negativa. A paciente foi tratada com hidratação venosa, reposição hidroeletrolítica associado a um antimicrobiano e tratamento de hemodiálise contínua. O exame retal revelou pesquisa de sangue oculto positivo nas fezes. A pesquisa de leucócitos nas fezes foi positiva e a coprocultura fechou o diagnóstico definitivo. a) cite 06 (seis) microrganismos que requerem diagnóstico diferencial, nesse caso. (6,0 pontos) b) justifique as manifestações extraintestinas. (4,0 pontos) 3

4 c) esta senhora apresentava meningite? Cite a tríade clássica da meningite bacteriana e justifique o rebaixamento do nível consciência. (4,0 pontos) d) a paciente e seus netos tiveram um quadro infeccioso pelo mesmo microrganismo. Justifique a epidemiologia clínica desse caso. (6,0 pontos) 04 Uma geóloga com 31 anos de idade, natural e moradora do Rio de Janeiro, com vacinação em dia, viajou para a região amazônica, onde trabalhou por sete dias em local alagado com criadouros de anofelinos e presença de flebotomíneos. No quarto dia após o retorno ao RJ, passou a apresentar cefaleia e febre, que aumentou gradativamente até alcançar 40º C, no quinto dia de doença, quando passou a apresentar icterícia sem vasodilatação conjuntival, náusea e vômitos. No exame físico, apresentava anemia, o baço palpável, a cerca de 4 cm do rebordo costal esquerdo, discretamente doloroso à palpação. O hemograma mostrava hemoglobina de 10mg/dl, hematócrito de 25% e 3 milhões de hemácias, leucócitos com 58% de neutrófilos, 30 % de linfócitos e 125 de monócitos. Enzimas hepáticas - TGO = 120 UI; TGP = 180 UI; sódio = 140; potássio = 5.6; ureia = 120 mg/dl; creatinina = 3,4 mg/dl. Na internação, aventou-se a possibilidade de leptospirose e de malária. 4

5 a) entre os diagnósticos citados no relato, indique o de sua escolha e justifique com 03 (três) dados epidemiológicos presentes no caso. (6,0 pontos) b) justifique o diagnóstico com 04 (quatro) dados clínicos e 02 (dois) laboratoriais apresentados no caso. (6,0 pontos) c) indique o procedimento para confirmar o diagnóstico etiológico. (2,0 pontos) d) indique o tratamento específico para o caso. (6,0 pontos) 5

6 05 Etapa 1: Um jovem de 17 anos de idade foi levado ao hospital por apresentar emagrecimento, dor abdominal e vômitos com alguns dias de duração. Havia relato familiar da presença de vermes nos vômitos, sugestivos de Ascaris lumbricoides. Durante o exame físico, além da precariedade do estado geral, mostrava-se anemiado, desidratado, taquicárdico, hipotenso, com abdome distendido e peristalse aumentada. Foi solicitada radiografia simples de abdome, que mostrou imagem em miolo de pão. Etapa 2: Tomadas as medidas terapêuticas habituais, houve melhora parcial do quadro e o surgimento de icterícia com predomínio de bilirrubina direta. Nos exames complementares, a fosfatase alcalina estava no limiar máximo de normalidade, transaminases normais, leucograma com ligeiro desvio para esquerda. Foi solicitado ultrassonografia abdominal e, posteriormente, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, que foi terapêutica. Etapa 3: O paciente evoluiu com febre, calafrios, dispneia. Ao exame clínico, apresentou diminuição do frêmito tóraco-vocal em ambas as bases pulmonares. A radiografia de tórax foi compatível com derrame pleural bilateral. Etapa 4: Foram colhidas hemoculturas e cultura de líquido pleural. Foi iniciado esquema terapêutico com antibióticos e teve alta, após 40 dias de internação. a) indique a primeira hipótese diagnóstica com base na etapa 1. (4,0 pontos) b) indique o tipo de complicação que ocorreu entre as duas primeiras etapas. (4,0 pontos) c) indique o tipo de terapêutica endoscópica que foi realizada. (4,0 pontos) 6

7 d) cite 2 (dois) tipos de complicações que ocorreram entre as etapas 2 e 3. (4,0 pontos) e) identifique o tipo de agente infeccioso que pode estar envolvido na etapa 3. (4,0 pontos) 7

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