DENGUE NA GRAVIDEZ OBSTETRÍCIA

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1 DENGUE NA GRAVIDEZ Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETRÍCIA É doença febril aguda, de etiologia viral, de disseminação urbana, transmitida pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti. A gestação é considerada condição clínica especial e, portanto, classificada como grupo B pelo Ministério da Saúde (acompanhamento em leito de Maternidade ou Unidade de Saúde) PERÍODO DE INCUBAÇÃO No homem: 3 a 15 dias. No mosquito: 8 a 12 dias. PERÍODO DE TRANSMISSÃO No homem,1 dia antes da febre e até 6 dias após. TIPOS DE VÍRUS Arbovirus com quatro 4 subtipos de vírus conhecidos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 E DEN-4. Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais. Cada sorotipo confere imunidade permanente e específica contra o mesmo sorotipo, como também imunidade cruzada a curto prazo contra os outros 3, que pode durar vários meses. CASO SUSPEITO Febre com duração máxima de 7 dias, associada, a pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retrorbitária, exantema, prostração, mialgia, artralgia, náuseas e vômitos. Deve-se pesquisar data de início dos sintomas e história epidemiológica compatível. A gestante deve aguardar o resultado dos exames laboratoriais obrigatórios na maternidade ou unidade de saúde. Exames obrigatórios: o Hemograma com plaquetas o RX de tórax (PA e perfil) ou USG de Tórax para avaliar derrame pleural. Confirmado o diagnóstico, a gestante é classificada inicialmente no grupo B, sendo indicados exames específicos: o PCR até o 5º dia do início dos sintomas. o Sorologia a partir do 7º dia da doença ou a partir do 1º dia sem febre. o NS1 e PCR enquanto houver febre. FASES DA DENGUE 1ª fase fase febril 2ª fase vai do 3º ao 6º dia de evolução. Há redução da temperatura. 3ª fase convalescência paciente sem febre, prostrado podendo ocorrer aumento das transaminases. Esta fase pode durar até 3 semanas.

2 SINAIS DE ALERTA Dor abdominal intensa e contínua, ou dor à palpação abdominal Vômito persistente Hipotensão postural e/ou lipotímia Sonolência, agitação ou irritabilidade Hepatomegalia (> 2 cm) ou fígado doloroso à palpação Sangramento de mucosa Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena e/ou sangramento vaginal) Oligúria (anúria nas últimas 6 h) Aumento repentino do hematócrito Queda abrupta das plaquetas SINAIS DE DENGUE GRAVE: Síndrome de vazamento capilar com choque ou desconforto respiratório Sangramento grave Disfunção orgânica grave SINAIS DE CHOQUE: Hipotensão postural ou hipotensão arterial PA convergente (PA diferencial < 20 mmhg) Extrremidades frias, pulso rápido e fino, enchimento capilar lento > 2 s. DIAGNÓSTICO E CONDUTA Ver fluxogramas B, C e D

3 CONDUTA PARA GESTANTE NA SUSPEITA DE DENGUE Tem sinal de alerta / dengue grave / choque? Ver GRUPO C ou D Acompanhamento em leito de observação em Maternidade ou Unidade de Saúde GRUPO B Exames complementares: - Exames laboratoriais específicos* - Hemograma com plaquetas - RX de tórax (PA e perfil) ou USG de Tórax para avaliar derrame pleural. Avaliação clínica e obstétrica - USG obstétrica (atenção para ameaça de parto prematuro / parto prematuro / DPP / Oligodramnia) - Monitorar os sinais de alerta - Hidratação oral de acordo com as necessidades (sede / diurese mantida nas últimas 6 h) - Ht > 40% ou Ht com aumento de 20% ou derrame pleural ou comorbidades ou sinais de alerta / dengue grave ou risco social ou complicações obstétricas Retorno - Reavaliação clínica e laboratorial diária ou imediata na presença de sinais de alerta - Fornecer o cartão de acompanhamento da dengue - Acompanhamento da gestante até 48 h após o desaparecimento da febre Internação hospitalar Ver GRUPO C ou D *Exames laboratoriais específicos: - PCR até o 5º dia do início dos sintomas. - Sorologia a partir do 7º dia da doença ou a partir do 1º dia sem febre. - Ns1 e PCR enquanto houver febre - Teste rápido negativo não exclui dengue Figura 1- Conduta da gestante - Fluxograma Grupo B

4 CONDUTA PARA GESTANTE NA SUSPEITA DE DENGUE Tem sinal de alerta / dengue grave / choque? Internação hospitalar GRUPO C (Sinais de Alerta) GRUPO D Acompanhamento em leito de internação por pelo menos 48 h Exames complementares: - Exames laboratoriais específicos* - Hemograma com plaquetas - RX de tórax (PA e perfil) ou USG de Tórax para avaliar derrame pleural. - USG abdominal avaliar hepatomegalia e ascite - TGO / TGP / Bilirrubinas - Proteínas totais e frações (Albumina / Globulina) - Glicose, uréia e creatinina Avaliação clínica e obstétrica - USG obstétrica / Doppler Pesquisar sinais de hipovolemia Na presença de: - Sangramento, lipotímia (hipotensão postural), vômitos e diurese ausente Observar: - Elevação do hematócrito, taquicardia e PA convergente - Gasometria arterial ou venosa e lactato - Dor abdominal intensa - Derrame pleural - Ascite - Hepatomegalia dolorosa Hidratação imediata 1ª etapa: solução salina 5 a 7 ml / Kg / h Revisão cínica e laboratorial em 2 h. - Hidratação oral de acordo com as necessidades (sede / diurese mantida nas últimas 6 h) - Sinais vitais de 2 / 2 h - Diurese / peso - Avaliar sinais de hipovolemia - Melhora clínica e labotarorial, sinais vitais e PA estáveis, diurese normal e queda do hematócrito. - Critério de alta: estabilização hemodinâmica e ausência de febre durante 48 h; melhora visível do quadro clínico; Ht normal e estável por 24 h; plaquetas em elevação e > mm 3 ; ausência de sintomas respiratórios - Retorno conforme o grupo B Melhora clínica após a 1ª etapa de hidratação? 2ª etapa: solução salina 2 a 5 ml / kg / h em 2 h 3ª etapa: solução salina 25 ml / kg / h em 8 a 12 h Estabilidade clínica Hidratação IV de acordo com a necessidade clínica por 24 a 48 h Melhora clínica e laboratorial Hematócrito mantido ou normalizado 2ª etapa: solução salina 5 a 7 ml / kg / h em 2 h 3ª etapa: solução salina 5 a 10 ml / kg / h em 1 a 2 h Revisão clínica e laboratorial Melhora clínica e Estabilidade clínica e laboratorial Figura 2- Conduta da gestante - Fluxograma Grupo C

5 CONDUTA PARA GESTANTE NA SUSPEITA DE DENGUE Tem sinal de alerta / dengue grave / choque? Internação hospitalar GRUPO D (Sinais de DENGUE GRAVE ou sinais de CHOQUE) Internação na UTI Iniciar a terapêutica durante a remoção enquanto aguarda a internação - Extremidades frias - Pulso rápido e fraco - PA convergente (< 20mmHg) - Dispnéia / taquipnéia - Enchimento capilar > 2 s - Letargia - Diminuição da diurese - Cianose - Diminuição repentina da temperatura Exames complementares: - Exames laboratoriais específicos* - Hemograma com plaquetas - RX de tórax (PA e perfil) ou USG de Tórax para avaliar derrame pleural. - USG abdominal avaliar hepatomegalia e ascite - TGO / TGP / Bilirrubinas - Proteínas totais e frações (Albumina / Globulina) - Gasometria venosa ou arteriala e lactato Avaliação clínica e obstétrica - USG obstétrica / Doppler 1ª etapa: solução salina 10 a 20 ml / kg / h em 1 h seguida de 7 a 10 ml / Kg / h em 1 a 2 h Melhora clínica e laboratorial Ver 2ª etapa (não) do GRUPO C Instabilidade hemodinâmica Ht aumentado - Repetir hidratação venosa em bolus 10 a 20 ml / Kh em 1 h - Considerar colóides para evitar congestão pulmonar Ht diminuido - Classificação sanguínea - Investigar hemorragias ocultas e CID - Avaliar hiperidratação / ICC - Considerar redução da infusão de líquidos e diurético (furosemida) / inotrópico, se indicado (realizar ecocardiograma antes ou decidir clinicamente na ausência de ecocardiograma). Figura 3- Conduta da gestante - Fluxograma Grupo D - Considerar concentrado de hemácias, se Ht < 20% - Com coagulopatia (CID), considerar outros hemocomponentes (Plasma fresco / crioprecipitado / plaquetas) - Medidas terapêuticas para o choque - Classificação sanguínea

6 LEMBRETES A notificação de casos suspeitos de dengue é obrigatória. Teste rápido (NS1) negativo não exclui a dengue. Em caso de parada cardiorrespiratória em gestação > 20 semanas, lateralizar o útero para a esquerda durante manobras de ressuscitação e proceder a retirada do feto em cesariana de urgência. O diagnóstico diferencial deve contemplar pré-eclâmpsia - eclâmpsia / síndrome HELLP e sepse, que também podem ser concomitantes. Na suspeita de sepse bacteriana, realizar coleta de culturas e iniciar antibioticoterapia precoce. A transfusão de plaquetas não é necessária na maioria das vezes, mesmo quando < mm 3. Pode estar indicada quando < mm 3, no tratamento da CID, com sangramento ativo ou no pré-operatório de parto cesáreo. Em caso de choque ou sangramento ativo, considerar concentrado de hemácias, se Ht < 30%. Solução salina se refere tanto a SF a 0.9% como a ringer lactato ou solução de ringer. Em gestantes obesas, a reposição volêmica deverá ser calculada tomando como base o peso ideal, e não o peso corpóreo. Durante e após a hidratação venosa em gestantes, ficar atento aos sinais de congestão pulmonar. Em caso de choque ou instabilidade hemodinâmica, a avaliação obstétrica deverá ser repetida em intervalos menores. Após o nascimento, encaminhar a placenta para a patologia, que deverá ser guardada até a conclusão do caso. LEITURA SUGERIDA - BRASIL. Ministerio da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Dengue : diagnóstico e manejo clínico : criança. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/web_dengue_crian_25_01.pdf>. Acesso em: 16 jan RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria de Saúde e Defesa Civil. Subsecretaria de Atenção à Saúde. Superintendência de Atenção Básica e Gestão do Cuidado. Dengue na gravidez. Disponível em:<http://www.combateadengue.com.br/arquivos/folder-dengue-gestante.pdf>. Acesso em: 16 jan WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/ _eng.pdf>. Acesso em: 16 jan

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