Dengue diagnóstico e manejo clínico. Lúcia Alves da Rocha

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1 Dengue diagnóstico e manejo clínico Lúcia Alves da Rocha

2 Introdução Expansão em áreas tropicais e subtropicais Considera-se 2,5 a 3 milhões de pessoas vivem em área de risco (Eric Martínez,2005); Estima-se de 50 a 100 milhões de casos/ano Relação caso-mortalidade: média mundial de 5% (Siripen K e Suchitra N, 2004)

3 Situação atual Brasil, jan mar/2009 Casos notificados: FHD confirmados: óbito Dengue com complicação: óbitos 72% FHD: Bahia (30%) Espírito Santo (15,8%) Mato Grosso (11,5%) Roraima (9%) Minas Gerais (6%) Fonte: Informe epidemiológico da dengue, semana 1 a 10 de 2009-SVS/MS

4 Como adquirimos dengue? Vírus + vetor + suscetível Família: Flaviviridae Gênero: Flavivirus Vírus RNA Sorotipos: DEN-1: 1-5 DEN-2: 1-6 DEN-3: 1- Aedes aegypti Nas Américas Habitats urbano-domésticos (domiciliares e peridomiciliares) Pessoas sem Ac específicos Imunidade: Homologa e Heteróloga Todos podem causar doença grave Algumas variantes são mais virulentas

5 Manifestações clínicas do dengue Assintomática Febre indiferenciada Dengue clássico Sintomáticas Febre Hemorrágica do Dengue Dengue com complicação

6 Dengue Manifestações clínicas Forma Inaparente Febre indiferenciada Dengue Clássica FHD Adaptação: Dr. Eric Martínez

7 Dengue Febre indiferenciada Mais comum entre as formas sintomáticas do dengue; Indistinguível de outras doenças virais agudas; Lactentes e pré-escolares

8 Dengue Clássico Febre Cefaléia Prostração Mialgia e artralgia Exantema M. Hemorrágicas Adulto

9 Febre Hemorrágico do Dengue Defervescência da febre (3 º e 7 º dia) Manifestações hemorrágicas Trombocitopenia ( /mm 3 ) Extravasamento de plasma Hemoconcentração ( 20%) Derrame cavitário Hipoalbuminemia (<3g%) Hipocolesterolemia ( 100mg%) (Siripen e Suchitra, 2004)

10 Alterações laboratoriais na FHD Hemograma Leucograma - variável Hemoconcentração Plaquetopenia Linfocitose com atipia linfocitária Bioquímica Albumina: hipoalbuminemia (<3g%) Função hepática: discreto aumento

11 Etiopatogenia da FHD Interação entre o vírus e o hospedeiro Infecção seqüencial Virulência da cepa viral Outras condições do hospedeiro

12 Teoria de Halstaed - Imunoamplificação Picada do mosquito Monócito Liberação de vírus

13 Teoria de Halstaed - Imunoamplificação Picada do mosquito Monócito + Anticorpo heterotípico Liberação de vírus Imunocomplexo VÍRUS-AC Viremia Disseminação viral aos tecidos Intestino Baço Fígado Medula óssea

14 Teoria de Halstaed - Imunoamplificação Linfócito T específico citólise Acs específicos ativação Monócito infectado Produção de citocinas Extravasa mento de plasma Complexo Ag-Ac Ativação da via complemento Célula endotelial

15 Hemorragias no dengue Fenômeno multicausal (Halstead, 1982d) Vasculopatia Trombocitopenia Distúrbios da coagulação Outros fatores

16 Trombocitopenia no dengue Multifatoriais (Zucker-Franklin, 1994) Penetração do vírus nas plaquetas Os vírus podem fixar-se às plaquetas, provocando sua agregação ou degranulação Trombose intravascular com alteração das plaquetas e fatores de coagulação Mecanismo do tipo imunológico

17 Fatores de Risco para FHD Alta densidade vetorial Alta densidade populacional Muitos suscetíveis Ampla circulação viral FATORES EPIDEMIOLÓGICOS Infec. secundárias Doenças crônicas Resposta imune Crianças Raça branca Mulheres Estado nutricional FATORES VIRAIS FHD FATORES DO HOSPEDEIRO Sorotipo Cepa Sequência

18 Classificação da FHD (OMS) Grau I Apresenta os quatro critérios sendo que, a prova do laço positiva é única manifestação hemorrágica. Grau II Grau III Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele, gengivorragia, petéquias e outros) Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, dor abdominal e irritabilidade Grau IV Choque profundo com ausência de pressão arterial e pulso imperceptível, sangramento por CIVD, coma e morte.

19 Síndrome do Choque do Dengue Aumento da permeabilidade vascular Hemoconcentração Falência circulatória Pulso rápido e fraco Extremidades frias/pele pegajosa Hipotensão

20 Síndrome do Choque do Dengue Duração do Choque 100% 0.5 % (48-72 h) 12.0 % (24-47 h) 87.5 % (0-23 h) Eric Martínez, 2005)

21 Dengue Sinais de Alarme Critérios para a FHD: Febre Manifestações hemorrágicas Extravasamento capilar Plaquetas /mm 3 Sinais de Alarme: Dor abdominal severa Vômito prolongado Mudança súbita da febre para hipotermia Mudança no grau de consciência (irritabilidade ou sonolência) Primeiros Sinais de Alarme: Desaparecimento da febre Queda das plaquetas Aumento do hematócrito Quando desenvolve SCD: de 3 a 6 dias após o início dos sintomas.

22 Exantema Morbiliforme Escarlatiniforme Petequial Atípico

23 Manifestações hemorrágicas

24 Prova do Laço Dengue

25 Extravasamento capilar

26 Dengue com complicação Insuficiência hepática Miocardiopatia Hemorragia gastrointestinal severa Púrpura trombocitopênica Pancreatite Manifestações Neurológicas

27 Etapas da FHD Febril Crítica Recuperação

28 Co-infecção em paciente com dengue Modificação na apresentação da doença Febre tifóide Pneumonia por micoplasma Hepatite Malária Leptospirose Outras

29 Diagnóstico Diferencial do Dengue Dengue Clássica: Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre Hemorrágica do Dengue Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Sepse Outras febres hemorrágicas virais

30 Dengue Critérios de internação hospitalar Manifestações hemorrágicas Hemoconcentração Vômitos Dor abdominal Dor torácica ou qualquer outro sinal de alarme Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde Ansiedade ou temor de familiares quanto ao estado do paciente.

31 Critérios de alta Ausência de febre nas últimas 48 h Melhora visível do quadro clínico Hematócrito estável Contagem de plaquetas em ascensão Após 3 dias da recuperação do choque Ausência de desconforto respiratório (OPAS, 1995 a)

32 Dengue Estadiamento clínico Grupo A Dengue clássico sem manifestações hemorrágicas e sem sinais de alarme Grupo B Dengue clássico com manifestações hemorrágicas Grupo C Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou mais sinais de alarme, plaquetas mm³. Ausência de choque. Graus I e II Grupo D Síndrome do Choque do Dengue (SCD). Presença de sinais de choque. Graus III e IV

33 Tratamento Dengue Grupo A Ambulatorial Grupo B Enfermarias para observação contínua Avaliação clínica cuidadosa para verificação dos sinais de alarme. Hemograma c/contagem de plaquetas e albumina Hidratação oral e endovenosa se for necessário.

34 Tratamento Dengue Grupo C Em caráter de urgência e mantido sob observação hospitalar. Hidratação venosa imediata; Os sinais vitais serão rigorosamente aferidos a cada 4 h ou 2/2h Ht de 4/4 ou 6/6 h Contagem de plaquetas de 24/24h ou 12/12 h

35 Tratamento Grupo D Dengue Atendido na emergência Medidas de suporte: acesso venosos periféricos, reposição rápida c/ SF 0,9% ou ringer lactato e oxigenoterapia e transferido em seguida para UTI; Observar hematêmese e hemorragia pulmonar

36 Dengue em criança Síndrome febril inespecífica Apatia ou sonolência Recusa alimentar e/ou líquidos Vômito, diarréia ou fezes amolecidas A febre bifásica pode não ocorrer Nos <2anos Formas graves

37 Dengue em criança Em <5 anos Quadro grave Agravamento súbito (no adulto é gradual) A síndrome hemorrágica grave na criança é sempre concomitante ou posterior ao quadro de choque No adulto as formas hemorrágicas podem ocorrer antes ou independe do choque.

38 Caso 1 - Idade: 10 anos Sexo: Fem Dia da doença Cefaléia Exantema Febre X X X X X Mialgia X X X Prostação X X X Dor torácica X Dor abdom. e.infs X X X X Tonteira Vomito Petéquias X X Leucócitos (mil) Hemácias (milhões) X X Hemoglobina Hematócrito Plaquetas Albumina

39 Caso 1 (cont.) - Idade: 10 anos Sexo: Fem Dia da doença Artralgia Cefaléia x x Exantema x x x x Mialgia Prostação X X X X Prova do laço + X Dor abdominal X X X X Derrame Pleural X X X X Ascite X X X X Derrame Pericárdio X X X Ht= 25% Leucócitos (mil) Hemácias (milhões) Hemoglobina Hematócrito Plaquetas Albumina

40 Caso 1

41 Caso 1

42 Caso 1

43 Caso 1

44 Caso 1

45 Caso 1

46 Caso 1

47 Caso 1

48 Caso 02 - Idade: 13 anos Sexo: Fem Dia da doença Artralgia Cefaléia X X Exantema Febre X X X X X X X Gengiv/Metrorragia X Prostação X X X IgM+ Ht= 35% Der Pleural e Ascite X X X Dor abdominal X X X X X x Petéquias X Vomito X Leucócitos (mil) Hemácias (milhões) Hemoglobina (g/dl) 11, Hematócrito (%) Plaquetas (mil)) Albumina NR 3 NR 3.6 NR

49 Caso 2

50 Caso 2

51 Caso 5 Caso 2

52 Caso 2

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